Кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия - это метод выбора при тахиаритмиях, сопровождающихся снижением сердечного выброса, таких как мерцательная аритмия и другие виды наджелудочковой тахикардии, а также при мерцательной аритмии, рефрактерной к медикаментозному восстановлению ритма.

Обоснование терапии мерцательной аритмии и трепетания предсердий

Эти аритмии относятся к опасным нарушениям ритма. В дополнение к гемодинамическим нарушениям, следует также помнить о следующем:

    • У 15% пациентов, которым не проводится антикоагулянтная терапия, в течение первых 48 часов после начала пароксизма мерцательной аритмии на ЧПЭхоКГ выявляются внутрисердечные тромбы (обычно в ушке левого предсердия).
    • У 30% пациентов в течение первых 72 часов от начала пароксизма мерцательной аритмии можно обнаружить внутрисердечные тромбы.
    • Трансторакальная эхокардиография значительно менее чувствительна к выявлению тромбов в левом предсердии, чем ЧПЭхоКГ.
    • Тромбоэмболические явления развиваются при кардиоверсии у 5% пациентов, которым не проводилась антикоагулянтная терапия, и у 1% пациентов, которым такая терапия проводилась.
    • Частота инсульта у пациентов с мерцательной аритмией младше 65 лет составляет примерно 1% в год и возрастает до 5% у пациентов старше 65 лет.
    • Возникновение и дальнейшее развитие мерцательной аритмии после АКШ недостаточно изучено и документировано. Тем не менее, известно, что у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе, не получающих антикоагулянтной терапии, частота инсульта составляет 6-8% в год.

Риск внутричерепного кровоизлияния у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, составляет около 0,5% в год, а у пациентов старше 80 лет – около 1%.

Опросник для проведения плановой кардиоверсии

      • Показана ли кардиоверсия? Сохраняется ли у пациента мерцательная аритмия? Запишите ЭКГ.
      • Безопасна ли кардиоверсия? Кардиоверсия безопасна, если длительность пароксизма мерцательной аритмии менее 48 часов, или пациент в течение 6 недель до кардиоверсии получал стандартную антикоагулянтную терапию (варфарин до достижения МНО 2-2,5), или проведена ЧПЭхоКГ, исключающая наличие внутрисердечных тромбов.
      • Готов ли пациент к проведению кардиоверсии? Уровень калия должен быть 4,5-5,0 ммоль/л. Проверьте электролитный состав крови.
      • При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть > 2,0.
      • Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии.
      • Пациент должен быть натощак (ничего не есть и не пить в течение 6 часов до процедуры).

Кардиоверсия при мерцательной аритмии или других видах наджелудочковой тахикардии

Процедура проводится под внутривенной анестезией. Как правило, удается обойтись без интубации трахеи, при необходимости ИВЛ проводится мешком Амбу через лицевую маску. Можно использовать клейкие наружные электроды, которые прикрепляются к пациенту до окончания процедуры, или применять наружные "ложки" и гель.

        • Закрепите на пациенте 3 электрода для регистрации ЭКГ и подсоедините отведения к дефибриллятору, чтобы на мониторе появилась кривая ЭКГ.
        • Индуцируйте внутривенную анестезию.
        • Расположите на грудной клетке пациента электроды, как показано на рисунке 17. Целью такого расположения электродов является направить ток именно через сердце.
        • Выберите на дефибрилляторе необходимую энергию разряда (100, 200 или 360 Дж).
        • Нажмите на кнопку «SYNC» и убедитесь, что монитор различает зубцы R на ЭКГ. Если это не так, то разряд может охватить миокард во время его реполяризации, что приведет к фибрилляции желудочков. Убедитесь, что функция SYNC включена перед каждым последующим разрядом при лечении мерцательной аритмии.
        • Если используются ручные «ложки», то их следует крепко прижать к грудной клетке пациента, предварительно обильно смазав гелем.
        • Окиньте взглядом окружающих и убедитесь, что никто не дотрагивается до пациента или до кровати.
        • Нажмите на кнопку зарядки. Объявите: «Заряжается!» После того, как дефибриллятор зарядится, четко скомандуйте: «От кровати! Разряд!» - и нажмите на кнопку разряда.
        • Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются все мышцы; если кто-то в этот момент прикасается к пациенту, он получит сильный электрический удар.
        • Оцените ритм на мониторе или на экране дефибриллятора.
        • Если МА сохраняется, нажмите на кнопку заряда и повторите последовательность действий. Рассмотрите необходимость применения разряда с большей энергией.

Осложнения кардиоверсии

        • Осложнения общей анестезии
        • Тромбоэмболия в системное кровообращение
        • Неудача кардиоверсии
        • Ожоги вследствие неправильного наложения «ложек».
        • Мышечная боль вследствие непроизвольного сокращения мышц
        • Аритмии, включая асистолию и фибрилляция желудочков.

Частые проблемы

Невозможно выполнить разряд

Убедитесь, что дефибриллятор включен и адекватно заряжен, что все контакты подсоединены правильно. Убедитесь, что выбраны правильные параметры энергии. Замените дефибриллятор.

Неудача кардиоверсии

Использование дефибриллятора. Сверху: расположение «ложек» для дефибрилляции и кардиоверсии; снизу: альтернативное расположение «ложек» при синхронизированной кардиоверсии.

Убедитесь, что последний уровень калия в крови находился в пределах 4,5-5,0 ммоль/л. Убедитесь, что выбраны правильные параметры энергии. Замените «ложки» на новые. Расположите пациента на боку, а «ложки» разместите так, как показано на втором рисунке, и выполните еще два разряда по 200 Дж. Не начинайте с низкоэнергетических разрядов, потому что каждый разряд делает миокард менее чувствительным к последующим. Получены доказательства, что применение одного разряда с энергией 360 Дж приводит к меньшему повреждению миокарда и характеризуется большей частотой конверсии по сравнению с несколькими разрядами с более низкой энергией.

Кардиолог