Нарушения кислотно-основного обмена не только указывает на выраженные гемодинамические, дыхательные и метаболические расстройства, но также усугубляет нарушение функций сердца и легких. Обычно довольно легко, но вместе с тем очень важно различить метаболический и дыхательный ацидоз.

Самые частые причины ацидоза после кардиохирургических операций

Состояния с малым сердечным выбросом характеризуются также нарушениями периферического кровообращения, что приводит к лактат-ацидозу. Гипоперфузия в этих случаях усугубляется вазоконстрикцией, вызванной гипотермией, рефлекторным ответом на гипотензию или введением вазоконстрикторов, таких как норадреналин. К другим важным причинам метаболического ацидоза после кардиохирургических вмешательств относятся диабетический кетоацидоз, региональная ишемия, в том числе ишемия кишечника и конечностей, сепсис, почечная недостаточность и введение адреналина. Дыхательный ацидоз у этой категории больных встречается реже.

Обследование и лечение

Диагностические критерии представлены в статье Кислотно-щелочной баланс.

• Определите значения рН и pC0₂, избыток/дефицит оснований, анионную разницу, уровень глюкозы и лактата. Знание этих показателей поможет установить причину нарушений и целенаправленно воздействовать на нее.

• Купируйте дыхательный ацидоз, увеличив частоту дыхания и дыхательный объем на аппарате ИВЛ. Целевое значение минутного объема вентиляции составляет 100-120 мл/кг*мин. Если у пациента развивается дыхательный ацидоз, то процесс отлучения от вентилятора следует приостановить. У некоторых экстубированных пациентов возможно применение вентиляции в режиме СРАР или СРАР/ASB, что поможет снизить работу дыхания.

• Определите уровень сахара в крови и наличие кетоновых тел в моче. Если уровень гликемии превышает 8,0 ммоль/л или в моче определяются кетоновые тела, начните инфузию инсулина (0,05-0,1 ед/кг*час).

• При холодных наощупь кожных покровах устраните периферическую гипоперфузию с помощью согревающего одеяла. Температура ядра должна составлять 36,5-37,5°C.

• Оптимизируйте преднагрузку: ЦВД должно составлять 10-14 мм рт. ст.

• Оптимизируйте сердечный выброс: начните введение дофамина или добутамина (200/250 мг в 50 мл 5% раствора глюкозы в дозе 3-6 мкг/кг/мин).

• Добутамин вызывает периферическую вазодилятацию и расширение висцеральных сосудов, что служит профилактикой гипоперфузии периферических органов. 

• При сохранении вазоконстрикции и холодных периферических покровов начните введение нитроглицерина в низкой дозе (20 мг в 50 мл 5% глюкозы со скоростью 1,5-3 мл/час, или 10-20 мкг/мин) с последующим ее увеличением при переносимости. 

• Оптимизируйте диурез с помощью петлевых диуретиков. Помните, что применять диуретики целесообразно у пациента с адекватно восполненным объемом. Поддерживайте диурез на уровне > 1 мл/кг/час. По показаниям вводите инотропы.

• Рассмотрите целесообразность введения 20-50 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия. Существуют ситуации, когда основная причина ацидоза не может быть сразу же устранена (например, у пациентов во время АКШ на работающем сердце метаболический ацидоз развивается, вероятно, в результате гипоперфузии во время операции; ацидоз развивается также у пациентов при введении высоких доз адреналина и норадреналина, при сепсисе, почечной недостаточности и органной ишемии). В этих случаях натрия бикарбонат помогает временно нормализовать рН, однако при этом увеличивается P_aC0₂. Следует обеспечить адекватную вентиляцию.

• Выраженный дефицит оснований, рефрактерный к различным воздействиям, который усугубляется почечной недостаточностью, является показанием к экстренному гемодиализу. Это указывает на вероятность региональной ишемии. Необходимо обратить внимание на возможные признаки этого осложнения.
•