Перикардиоцентез — очень важная лечебная и диагностическая процедура. Чаше всего к перикардиоцентезу прибегают для устранения тампонады сердца и выяснения этиологии перикардиального выпота. При соблюдении всех предосторожностей и достаточном опыте перикардиоцентез — эффективное и безопасное вмешательство. 

К основным причинам перикардиального выпота относятся:

• туберкулез
• вирусные инфекции
• уремия
• коллагенозы
• злокачественные новообразования
• операции на сердце
• инфаркт миокарда

Содержание:

Показания и противопоказания

Методика проведения перикардиоцентеза

Осложнения перикардиоцентеза

Наблюдение после перикардиоцентеза

Показания

Тампонада сердца

Диагноз ставится на основании клинической картины: артериальная гипотензия, тахикардия, набухание шейных вен и приглушение тонов сердца. ЭхоКГ позволяет подтвердить диагноз: выявляется перикардиальный выпот (иногда осумкованный), расширение нижней полой вены, спадение правого желудочка и правого предсердия, зависимость трансмитрального и транстрикуспидального кровотока от фаз дыхания. В норме перикард содержит до 30 мл жидкости. Объем выпота, вызывающий тампонаду сердца, зависит от нескольких факторов, в том числе ОЦК, скорости накопления выпота и внутригрудного давления. Так, при ИВЛ с ПДКВ высокое давление в грудной клетке ухудшает наполнение правого желудочка и усугубляет нарушения гемодинамики, вызванные перикардиальным выпотом. Тампонаду сердца может вызывать даже небольшой выпот, если он накапливается быстро, особенно на фоне гиповолемии.

Определение этиологии и лечение перикардиального выпота

Операция на открытом сердце

После операции на открытом сердце перикардиальный выпот развивается весьма часто, но тампонада сердца бывает редко. Риск тампонады зависит от вида операции. Так, по данным клиники Мейо, после коронарного шунтирования большой перикардиальный выпот и тампонада сердца развиваются лишь в 1 % случаев, после трансплантации сердца это случается гораздо чаще — в 8% случаев. Обычно тампонада в послеоперационном периоде развивается на фоне ранней и часто слишком интенсивной антикоагулянтной терапии.

Идиопатический перикардиальный выпот

Перикардиоцентез проводят для выяснения этиологии перикардиального выпота. Определяют число лейкоцитов (с лейкоцитарной формулой) и эритроцитов, проводят цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследование выпота. Анамнез, физикальное исследование, дополнительные методы исследования и анализ выпота в большинстве случаев позволяют установить его причину. Микробиологическое и вирусологическое исследование выпота более информативно по сравнению с исследованием биоптата. Цитологическое исследование при метастатическом перикардите дает положительные результаты в 65—85% случаев. 

Метастатический перикардиальный выпот

Перикардиальный выпот — относительно редкое проявление злокачественных новообразований. Цитологическое исследование выпота обычно дает положительный результат и иногда позволяет найти первичную опухоль. Чаще всего перикардиальный выпот встречается при раке легкого, молочной железы и гемобластозах. Единых подходов к лечению нет, для предотвращения рецидивов обычно создают перикардиальное окно. Однако, по данным исследований, при перикардиоцентезе с оставлением дренажа на несколько дней риск рецидива невысок и составляет примерно 12%. После введения в полость перикарда склерозирующих веществ риск рецидивов примерно такой же. При формировании перикардиального окна 30-дневная летальность достигает 8% . Поэтому перикардиоцентез с оставлением на несколько дней дренажа — видимо, наилучший метод при метастатическом перикардиальном выпоте.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к перикардиоцентезу нет, поскольку при тампонаде сердца, когда имеется непосредственная угроза остановки кровообращения, это единственное, что может спасти жизнь. Все ниже перечисленные противопоказания являются относительными.

Антикоагулянтная терапия

Риск кровотечения при перикардиоцентезе невысок, но если это возможно, перед перикардиоцентезом определяют MHO и АЧТВ. При MHO более 1,8 или АЧТВ вдвое выше контрольного перед перикардиоцентезом переливают свежезамороженную плазму.

Тромбоцитопения

Тромбоцитов должно быть не менее 50 000 мкл^-1.

Гемоперикард вследствие травмы

При травматическом гемоперикарде проводят хирургическое лечение.

Гемоперикард при проксимальной расслаивающей аневризме аорты (тип А)

Гемоперикард при проксимальной расслаивающей аневризме аорты (тип А) требует экстренного хирургического вмешательства. При шоке проводят перикардиоцентез с удалением небольшого количества крови (10—25 мл), чтобы стабилизировать состояние перед операцией. По некоторым данным, удаление большего количества крови опасно.

Подострый разрыв свободной стенки левого желудочка

Как и при расслаивающей аневризме, перикардиоцентез с удалением небольшого объема крови проводят только для временной стабилизации состояния перед операцией.

Небольшой или осумкованный перикардиальный выпот

При небольшом или осумкованном перикардиальном выпоте перикардиоцентез технически более сложен, а риск осложнений выше. В этом случае перикардиоцентез обязательно проводят под контролем ЭхоКГ.

Гнойный перикардит

При гнойном перикардите показано хирургическое дренирование. Если гной получают при диагностическом перикардиоцентезе, тоже показано хирургическое лечение.

Метастатический перикардиальный выпот

Как уже говорилось выше, единых подходов к лечению метастатического перикардиального выпота нет. По имеющимся данным, начинать следует с перикардиоцентеза, при рецидивах показано формирование перикардиального окна.

Методика проведения перикардиоцентеза

• По возможности перикардиоцентез проводят под контролем рентгеноскопии и инвазивным контролем гемодинамики
• Больному разъясняют показания к перикардиоцентезу, ожидаемую от него пользу и возможные осложнения
• В течение всей процедуры проводят мониторинг ЧСС, АД, SpO₂ и ЭКГ. Нарушения гемодинамики и снижение SpO₂ указывают на развитие осложнений. Частые предсердные или желудочковые экстрасистолы и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии говорят об угрозе перфорации сердца. Некоторые катетеризируют легочную артерию всем больным перед перикардиоцентезом, однако обычно необходимости в этом нет

Перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ

В большинстве клиник перикардиоцентез проводится под контролем ЭхоКГ. Больной лежит на спине или слегка повернувшись на левый бок. Головной конец кровати приподнят на 30°. Перед процедурой проводят стандартную ЭхоКГ, при этом определяют место, где расстояние между кожей и перикардиальным выпотом минимально. Учитывают и расположение печени, чтобы не задеть ее иглой во время процедуры. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса очень мал. Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвукового луча: направление иглы должно быть точно таким же.

Подготовка больного

Место пункции отмечают несмываемым фломастером, а затем обрабатывают повидон-йодом. Все туловище накрывают стерильными простынями. После проведения ЭхоКГ и до перикардиоцентеза больной должен лежать не двигаясь в одном и том же положении.

На игле для перикардиоцентеза отмечают расстояние от кожи до выпота, накладывая в соответствующем месте зажим. В некоторых случаях, особенно у тучных больных, может потребоваться более длинная, чем обычно, игла. В любом случае следует точно знать, на какой глубине ожидается перикардиальный выпот.

Анестезия

В кожу в месте пункции вводят местный анестетик, например 1% раствор лидокаина. При пункции через межреберье анестетик вводят в глубжележащие ткани над верхним краем ребра.

Пункция полости перикарда

Иглу 18 G через трехходовой кран соединяют со шприцем, содержащим несколько миллилитров местного анестетика. Иглу проводят над ребром по направлению, определенному при ЭхоКГ, пока при аспирации в шприце не появится жидкость. По ходу иглы вводят местный анестетик. Вместо иглы можно использовать венозный катетер: в этом случае при появлении жидкости катетер продвигают вперед, а иглу извлекают.

Чтобы уточнить положение иглы или катетера, через трехходовой кран вводят взболтанный физиологический раствор. Если все идет правильно, пузырьки появляются только в полости перикарда. Появление пузырьков в камерах сердца говорит о перфорации сердца, в этом случае иглу или катетер извлекают. Если пузырьки воздуха не видны, то, скорее всего, кончик иглы находится в грудной стенке. Если выпот большой, пузырьки воздуха могут быть не видны из удаленного акустического доступа, в этом случае меняют акустический доступ и повторно вводят взболтанный физиологический раствор.

Катетеризация перикарда

Когда положение иглы подтверждено, через нее вводят проводник диаметром 0,89 мм с гибким кончиком. Место вкола надсекают скальпелем, затем иглу извлекают. Канал расширяют пластиковым расширителем 6 F. Затем по проводнику в полость перикарда проводят катетер 6 или 8 F типа поросячьего хвостика с боковыми отверстиями. После удаления проводника положение катетера можно вновь подтвердить с помощью взболтанного физиологического раствора. Катетер через трехходовой кран соединяют с удлинительной трубкой длиной 30 см, которую в свою очередь подсоединяют к вакуумному контейнеру или дренажному мешку. Катетер обязательно подшивают.

Геморрагический выпот или кровь?

Иногда при перикардиоцентезе получают очень кровянистую жидкость, а подтвердить положение иглы не удается. В этом случае очень важно отличить кровь, которая указывает на перфорацию сердца, от геморрагического выпота. Для этого небольшой объем аспирированной жидкости выливают на марлевую салфетку. Считается, что кровь, полученная из камеры сердца, должна свернуться, а перикардиальный выпот впитается, оставив розовое пятно. Однако при разрыве миокарда, расслаивающей аневризме аорты и продолжающемся кровотечении в полость перикарда получают кровь, которая на марлевой салфетке сворачивается. При подозрении на эти состояния жидкость надо исследовать на гематокрит; если подтверждается, что это свежая кровь, необходима экстренная консультация кардиохирурга.

Эхокардиографический контроль

По описанной выше методике сперва проводят ЭхоКГ, а затем перикардиоцентез. Недавно было разработано устройство КолорМарк (ColorMark, фирмы Эхокат, Принстон, шт. Нью-Джерси) для постоянного эхокардиографического контроля за перикардиоцентезом. Оно представляет собой генератор механических колебаний, работающий от батарейки. Высокочастотные низкоамплитудные колебания передаются на иглу для перикардиоцентеза с помощью клипсы, содержащей пьезоэлемент. Вибрирующая игла хорошо видна при цветном допплеровском исследовании, что позволяет отслеживать ее прохождение в полость перикарда из удаленного акустического доступа.

Перикардиоцентез под контролем ЭКГ

Перикардиоцентез под контролем ЭКГ проводят при недоступности ЭхоКГ или одновременно с ЭхоКГ. Впрочем, при наличии ЭхоКГ, по мнению большинства специалистов, ЭКГ-контроль не повышает безопасность перикардиоцентеза. Если используется только ЭКГ-контроль, без ЭхоКГ, перикардиоцентез обычно проводят из субксифоидального (субкостального) доступа.
 

• Больного укладывают на спину, головной конец кровати приподнят на 45 градусов
• Отведения от конечностей подсоединяют как обычно
• Нащупывают мечевидный отросток и отмечают точку чуть ниже и левее него
• Область пункции обрабатывают антисептиком и иглой 25 G вводят местный анестетик
• Иглу 21 G соединяют со шприцем,содержащим местный анестетик. Игла должна иметь длину около 10 см. К ней с помощью стерильной клеммы присоединяют грудное отведение монитора
• Иглу направляют к левому плечу больного под углом 30° к фронтальной плоскости, проводя ее под реберной дугой. По ходу иглы вводят местный анестетик. Поршень шприца при продвижении иглы слегка оттягивают
• Подъем сегмента ST и желудочковые экстрасистолы на мониторном отведении указывают на контакт иглы с правым желудочком. Подъем сегмента PQ и частые предсердные экстрасистолы указывают на контакт иглы с правым предсердием. При субксифоидальном доступе среднее расстояние от кожи до перикарда у взрослых составляет 6—8 см
• Когда игла входит в полость перикарда, по проводнику устанавливают катетер по описанной выше методике

Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии

Используют субксифоидальный доступ. Иглу направляют к левому плечу и переднему краю диафрагмальной стенки правого желудочка. Положение иглы в перикарде подтверждают введением рентгеноконтрастного средства.

Рентгеноскопический контроль при перикардиоцентезе уступает свое место ЭхоКГ.

Перикардиоцентез вслепую

В экстренных ситуациях перикардиоцентез проводят вслепую из субксифоидального доступа. Из-за высокого риска осложнений перикардиоцентез вслепую проводят только в самых экстренных случаях.

Лабораторные исследования

Если этиология выпота неизвестна, полученную жидкость посылают в лабораторию. Предварительно судить об этиологии можно по клиническим и анамнестическим данным. Проводят микробиологическое исследование на бактерии, включая микобактерии, и вирусы, цитологическое исследование, микроскопию мазка, окрашенного по Цилю—Нильсену, подсчет клеточных элементов, определяют уровень белка и активность ЛДГ. Производят биохимический анализ крови, определяют титр антител к цитомегаловирусу и вирусам Коксаки группы В (при подозрении на вирусный перикардит), антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор (при подозрении на коллагенозы). При необходимости ставят туберкулиновую пробу.
 

Осложнения перикардиоцентеза

При эхокардиографическом контроле осложнения бывают очень редко. Наибольшее число наблюдений описано клиникой Мейо. Из 1 127 перикардиоцентезов тяжелые осложнения возникли в 1,2% случаев: перфорация правого желудочка, закончившаяся смертью, — 1 случай, перфорация сердца, потребовавшая хирургического вмешательства, — 5 случаев, повреждение межреберной артерии — 1 случай, пневмоторакс, потребовавший вмешательства, — 5 случаев, устойчивая желудочковая тахикардия — 1 случай и бактериемия — 1 случай. Нетяжелые осложнения отмечались в 3,5% случаев, в их числе: самостоятельно закрывшаяся перфорация сердца — 11 случаев, ограниченный пневмоторакс — 8 случаев, плевроперикардиальный свищ — 9 случаев и неустойчивые желудочковые тахикардии — 2 случая.

При рентгеноскопическом контроле осложнения бывают чаще. В одном наблюдении из 352 перикардиоиентезов смертью закончились 2 (0,6%), перфорация сердца произошла в 23 случаях (5,6%, в 3 случаях потребовалась операция), артериальное кровотечение — в 5 случаях (1,4%, в 3 случаях — из диафрагмальных артерий, в одном — из задней нисходящей и еще в одном — из левой внутренней грудной артерии), в 2 случаях развился пневмоторакс.

При перикардиоцентезе вслепую осложнения возникают в 20% случаев, а смертность достигает 6%.

Таким образом, осложнения при надлежащем контроле бывают довольно редко, но следует знать, как их избегать и устранять.

Пневмоторакс

При эхокардиографическом контроле бывает очень редко.

Перфорация или повреждение сердца

Перфорация левого желудочка почти всегда закрывается сама и не вызывает гемоперикарда. При перфорации правого желудочка риск гемоперикарда несколько выше. Наиболее опасна перфорация правого предсердия. При подозрении на перфорацию сердца иглу извлекают, а больного в течение суток наблюдают в отделении интенсивной терапии. Объем перикардиального выпота периодически контролируют с помощью ЭхоКГ.

Повреждение артерии

Левая грудная артерия идет по задней поверхности грудной клетки примерно на 5 см латеральнее края грудины. Это следует учитывать при перикардиоцентезе как из межреберного, так и из субксифоидального доступа. Заднюю нисходящую ветвь можно повредить, если направлять иглу слишком медиально. Чтобы не повредить межреберную артерию при межреберном доступе, вкол делают по верхнему краю ребра.

Инфекция

Обязательно соблюдение правил асептики и тщательный уход за катетером. По данным клиники Мейо, риск инфекции при перикардиоцентезе очень мал, даже у больных с метастатическим перикардиальным выпотом.

Смерть

При достаточном опыте перикардиоцентез под эхокардиографическим контролем безопасен и заканчивается смертью исключительно редко Смертность намного ниже, чем при хирургическом дренировании полости перикарда.
 

Наблюдение после перикардиоцентеза

Рентгенографию грудной клетки выполняют всем больным для исключения пневмоторакса

Больных наблюдают в течение 1—2 ч после процедуры. После диагностического перикардиоцентеза, если процедура прошла без осложнений и нет других показаний к госпитализации, больного можно отпустить домой.

Уход за катетером

Уход за катетером осуществляется примерно так же, как за центральным венозным катетером. Катетер подшивают к коже, место пункции обрабатывают антибактериальной мазью и накладывают стерильную повязку. Повязку меняют каждые 2—3 дня.
 

• Перикардиальный выпот отсасывают каждые 6 ч. При постоянной аспирации чаще происходит обструкция катетера После удаления выпота катетер промывают физиологическим раствором
• Если по катетеру начинает поступать гной или у больного развивается сепсис, катетер удаляют
• Объем удаленного выпота измеряют и записывают. Если за сутки образуется менее 50 мл выпота, катетер можно убрать

Перед удалением катетера повторяют ЭхоКГ, чтобы убедиться, что выпота нет.

Больной с надежно закрепленным катетером в полости перикарда может лечиться амбулаторно. Перикардиальные боли устраняют с помощью НПВС.

 

---

Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008