Премедикация

Выбор препаратов для премедикации широк. Обычно эти препараты назначаются за 30-60 минут до операции, перед транспортировкой в операционную. Возможные препараты:
 

• Бензодиазепины, например, мидазолам 2,5-10 мг в/м, лоразепам 1-4 мг в/м. Период полувыведения лоразепама 10-20 часов, а мидазолама – гораздо меньше

• Внутримышечно морфин 0,1 мг/кг и атропин 10 мкг/кг

• Внутримышечно клофелин 100-200 мг

Транспортировка в операционную

Перед отправкой пациента в операционную должны соблюдаться следующие условия (при их несоблюдении транспортировка пациента откладывается):
 

• Идентификационный браслет с именем, датой рождения и названием больницы

• Подписанное согласие пациента на проведение операции: имя пациента и врача, название больницы, название операции, подпись пациента и дата подписи

• Наличие необходимых обследований, в том числе анализа на группу крови и резус-фактор

• Присутствие оперирующего хирурга

Перед индукцией медсестры-анестезисты проверяют наличие и исправность необходимого оборудования, набирают и маркируют препараты, использующиеся для индукции.
 

Пациенты с высоким риском нестабильности гемодинамики

Высокий риск декомпенсации гемодинамики при вводной анестезии наблюдается у пациентов со следующими состояниями (при наличии таких поражений индукция проводится в присутствие хирурга):
 

• Критический стеноз ствола левой коронарной артерии

• Критический стеноз аортального или митрального клапана

• Острая тампонада сердца или кровотечение в средостение

• Выраженная легочная гипертензия

• Резкое снижение функции левого желудочка; кардиогенный шок

• Беременность

На практике детали ведения таких больных могут различаться. Тем не менее, большинство анестезиологов сначала организуют полный мониторинг (за исключением установки центрального катетера). Это позволит быстро распознать и лечить нарушения гемодинамики и дыхания во время индукции.
 

• Пациент переводится в полусидячее положение (45°)

• Через лицевую маску подается кислород

• Адекватность оксигенации контролируется путем пульсоксиметрии

• Прикрепляются электроды для ЭКГ, проверяется полная картина ЭКГ, на монитор обычно выводятся II и V отведения

• Под местной анестезией на предплечье катетеризируется периферическая вена (14-18 G). Учтите возможность забора лучевой артерии; вена катетеризируется с противоположной стороны

• Под местной анестезией устанавливается катетер в лучевую артерию, подключается к датчику. Определяется газовый состав крови

Индукция анестезии

Выбор препаратов для индукции и методик ее проведения широк. Одним из вариантов является использование фентанила. Фентанил обладает преимуществами перед морфином (случаи передозировки более редкие, препарат не обладает выраженным депрессивным влиянием на миокард, облегчает послеоперационное ведение пациентов, так как при введении в больших дозах обладает длительным последействием), в то же время это препарат короткого действия, и его использование относительно безопасно у больных в критических состояниях. Недостатком при использовании только одного фентанила является риск интраоперационного пробуждения. Чаще для индукции применяется комбинация препаратов: гипнотиков и анальгетиков. Возможно проведение ингаляционной индукции.
 

• Пациент находится в положении на спине

• Преоксигенация 100% 02 через лицевую маску помогает не допустить усугубления легочной гипертензии у пациентов группы риска, а также предоставляет безопасный запас времени для интубации и начала ИВЛ, так как задействует функциональную остаточную кислородную емкость, что становиться важным при возникновении проблем с контролем дыхательных путей

• Некоторые анестезиологи во время преоксигенации вводят 1 мг миорелаксанта длительного действия (пипекурония), чтобы снизить вызываемую опиоидами ригидность мышц

• Индукция: фентанил 5 мкг/кг и мидазолам 0,15-0,3 мг/кг

• Как только пациент засыпает (перестает отвечать на вопросы), вводится необходимая доза миорелаксанта (например, 0,1 мг/кг пипекурония)

• На этом этапе может возникнуть необходимость введения дополнительного объема жидкости или, чаще, вазопрессора, такого как мезатон (25-100 мкг), для купирования гипотензии

• Проводится интубация трахеи, эндотрахеальная трубка надежно закрепляется

• Затем стол переводится в положение Тренделенбурга, устанавливается катетер в центральную вену и, по показаниям, катетер в легочную артерию

• Устанавливается катетер в мочевой пузырь

• Положение стола выравнивается. Обнуляется датчик центрального венозного давления

• Вводится профилактическая доза антибиотиков

• Проверяется надлежащее расположение электродов для ЭКГ, дефибрилляции и диатермокоагуляции

• Руки пациента закрепляются на мягком матраце, так, чтобы избежать компрессионного повреждения

• Если предполагается введение апротинина, то вводится тест-доза

Возможные проблемы при вводной анестезии

Дыхательные

• Трудная интубация

• Неудача интубации

• Бронхоспазм

• Криз легочной гипертензии

Сердечно-сосудистые

• Остановка сердца

• Гипотензия или гипертензия

• Ишемия

• Аритмии

Другие

• Анафилаксия

• Осложнения инвазивного мониторинга

• Повреждение плечевого сплетения, лучевого или локтевого нерва, облысение затылочной области, пролежни в области крестца, пяток (вследствие неправильного положения больного)