Основные принципы анестезии

Выделяют следующие виды анестезии: общую, регионарную и местную. В кардиохирургии применяется общая анестезия. 
 

Общая анестезия

Компоненты общей анестезии:
 

  • Гипноз (обратимое бессознательное состояние)
  • Анальгезия
  • Миорелаксация

Гипноз

  • Гипноз подразделяют на три фазы: индукция (вводная анестезия), поддержание и пробуждение
  • Индукция и поддержание анестезии могут осуществляться внутривенными или ингаляционными препаратами
  • При необходимости быстрой индукции преимущество остается за внутривенной индукцией
  • Некоторые анальгетики также можно использовать и для индукции в анестезию, только в большей дозе
  • Гипнотический эффект внутривенных анестетиков, как правило, короткий, поэтому поддержание внутривенной анестезии проводится с помощью постоянной инфузии препарата (пропофола)
  • Большинство препаратов для индукции вызывают депрессию дыхательной и сердечно-сосудистой системы и, как правило, вызывают вазодилатацию

Анальгезия

  • Анальгезия подавляет ответ на боль соматической и вегетативной нервной системы
  • При общей анестезии в качестве анальгетиков используются, как правило, опиоиды
  • Опиоидные анальгетики вызывают депрессию дыхания

Миорелаксация

  • Миорелаксанты подразделяются на деполяризующие и недеполяризующие
  • Недеполяризующие миорелаксанты конкурентно связываются с рецепторами ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе; эффект различных препаратов длится от получаса до нескольких часов. При использовании этих препаратов возможна декурарезация с помощью неостигмина (ингибитора холинэстеразы)
  • Деполяризующие релаксанты неконкурентно деполяризуют концевую пластинку мышцы, приводя к фасцикуляциям и быстрому развитию паралича мускулатуры. Эффект этих препаратов (дитилина) длится 5-15 минут
  • Выбор препарата диктуется длительностью действия и сердечно-сосудистыми эффектами препарата (векуроний и рокуроний не обладают сердечно-сосудистыми эффектами)

Примеры общей анестезии при кардиохирургических операциях

Режим А

•    Премедикация: мидазолам 2,5-10 мг в/м за 30 минут до операции
•    Индукция: фентанил 5 мкг/кг и мидазолам 0,15-0,3 мг/кг
•    Поддержание: изофлюран 1-2%, возможно, болюсное введение фентанила
•    Миорелаксация: панкуроний 0,1 мг/кг
 

Режим В (тотальная внутривенная анестезия, ТВВА/ TIVA)

•    Премедикация: атропин 0,7 мг п/к и морфин 5 мг в/м за 1 час до операции
•    Индукция: пропофол 1,5-2,5 мг/кг
•    Поддержание: пропофол 2-4 мг/кг*час + ремифентанил 0,3 мкг/кг*мин
•    Миорелаксация: рокуроний 0,6-1 мг/кг

 

Пустой желудок

Пациенты перед плановой операцией не должны ничего принимать внутрь за 6-8 часов до операции, что обеспечит своевременную эвакуацию пищи из желудка. Это снижает риск регургитации и аспирации.
 

  • Боль и опиоиды замедляют прохождение пищи по желудку
  • В экстренных случаях применяется быстрая последовательная индукция, что помогает снизить риск аспирации содержимого желудка
  • Важность «пустого желудка» необходимо донести до сведения сестринского персонала отделений дооперационной подготовки

Оценка пациента перед операцией

В дополнение к общему обследованию пациента, анестезиолог проводит оценку риска неблагоприятных реакций на общую анестезию, положения зубов и особенностей дыхательных путей.

Анестезиолог объясняет пациенту план анестезии, некоторые особенности анестезии (мониторинг во время операции, индукцию, пробуждение и экстубацию), указывает на возможность непреднамеренного пробуждения во время операции и вкратце описывает возможные осложнения.
 

Оценка дыхательных путей

Легкость интубации зависит от возможностей обзора гортани при ларингоскопии. Трудную интубацию обычно можно предвидеть при наличии определенных признаков. Для оценки по шкале Маллампати пациент в положении сидя открывает рот и максимально высовывает язык. Анестезиолог оценивает структуры, которые видны в глубине рта. У пациентов, относящихся к классу 1, видны дужки небных миндалин, мягкое небо и язычок. У пациентов класса 4 эти образования не визуализируются вообще. У таких пациентов весьма вероятна сложная интубация. В дополнение к шкале Маллампати, трудную интубацию предвещают следующие признаки:
 

  • Тироментальное расстояние < 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи
  • Более 2 факторов риска Вильсона: ожирение, ограничение подвижности головы и шеи, ограничение открывания челюсти, «срезанный» подбородок, торчащие («оленьи») зубы
  • Невозможность дотронуться подбородком до грудины
  • Ограничение открывания челюсти (< 2 пальцев в ширину)

Оценка состояния больного по шкалам

Оценка риска при кардиохирургических операциях может проводиться по шкале Euroscore. Тем не менее, состояние всех пациентов перед операцией оценивается также и по шкале ASA (Американского общества анестезиологов).
 

Шкала ASA

Класс I - здоровый пациент
Класс II – легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений
Класс III – системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения
Класс IV – тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни
Класс V – критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее.
Если операция экстренная, к классу прибавляется буква Э.  

Кардиолог