Анестезиологическое обеспечение при пересадке легких

Премедикация

Премедикация проводится с учетом основного заболевания. При правожелудочковой недостаточности, высокой легочной гипертензии следует назначать минимальные дозы седативных препаратов. У кислород-зависимых пациентов ингаляция кислорода проводится вплоть до начала ИВЛ. Если пациент не получал антибиотики непосредственно перед операцией по поводу инфекционного процесса, то перед анестезией начинается эмпирическая антибиотикотерапия: пиперациллин + тазобактам в/в (антибиотик широкого спектра с антипсевдомонадной активностью).

Положение на столе

Положение на столе при двухлегочной трансплантации – лежа на спине, руки разведены в стороны, согнуты на 15º в плечевых суставах, лежат на подставках; под поясницу и грудную клетку подкладываются мягкие валики, так, чтобы позвоночник был разогнут в грудном отделе. При трансплантации одного легкого - положение лежа на боку с валиком под грудной клеткой, рука с оперируемой стороны приподнята над туловищем и согнута с локтевом суставе.

Терморегуляция

Проводится подогревание всех вводимых внутривенно инфузионных растворов. Пациент помещается на термоматрац, укрывается двумя конвекционными одеялами (ноги и нижняя часть туловища; руки и шея).
 

Мониторинг

  • ЧСС и ЭКГ в 5 отведениях (а также через клеящиеся электроды для дефибрилляции)
  • SpO2 на кисти (при экстракопоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) через бедренные сосуды также на соответствующей стопе) и SvO2 (катетер Свана-Ганца)
  • инвазивное АД (при трансплантации двух легких в лучевой артерии и левой бедренной артерии, при трансплантации одного легкого в лучевой артерии с противоположной стороны и в левой бедренной артерии)
  • температура (прямая кишка или мочевой пузырь, легочная артерия)
  • ЦВД
  • ДЛА через катетер Свана-Ганца
  • газовый и дыхательный мониторинг (О2, СО2, анестетик, давление в дыхательных путях, объемные показатели вентиляции)
  • Чреспищеводная ЭхоКГ (датчик может устанавливаться сразу после индукции в анестезию)
  • BIS-мониторинг глубины анестезии

Сосудистый доступ

  • 2 периферических венозных катетера
  • 3-просветный катетер в верхней полой вене
  • катетер Свана-Ганца
  • 2 артериальных катетера: при трансплантации двух легких в лучевой артерии и левой бедренной артерии, при трансплантации одного легкого в лучевой артерии с противоположной стороны и в левой бедренной артерии

Стратегия инфузионной терапии

Задача инфузионной терапии: поддержание адекватной волемии, достаточного коллоидного давления плазмы, восполнение потери эритроцитов, факторов свертывания и тромбоцитов. Этим задачам соответствуют препараты крови: эритроцитная масса (перед трансплантацией следует обеспечить наличие в КТП больницы 1 000 мл эритроцитарной массы), СЗП (перед трансплантацией следует обеспечить наличие в КТП больницы 1 500 мл СЗП), концентрат тромбоцитов (перед трансплантацией следует обеспечить наличие в КТП больницы 10-15 доз КТ).

Целевые значения Hb - 110 г/л, колоидно-осмотического давления > 15 мм рт. ст. Инфузии кристаллоидных растворов следует избегать. При гиповолемии возможно переливание синтетических коллоидных растворов (ГЭК, желатина).

Анестезия

Вводная анестезия

Вводная анестезия у пациентов с правожелудочковой недостаточностью и высокой легочной гипертензией характеризуется высоким риском остановки сердца. Снижение ОПСС на фоне легочной гипертензии у таких пациентов может привести к тому, что давление в ПЖ начинает превышать давление в ЛЖ, что сопровождается резким снижением кровотока по правой коронарной артерии. Индукция в анестезию проводится медленно, дробными дозами препаратов. Используются общепринятые гипнотики и наркотические анальгетики. Следует быть готовым к экстренному началу вено-артериального ЭКМО. Следует также помнить о "полном желудке" при экстренной операции.

Интубация трахеи

Интубация трахеи выполняется левой двухпросветной трубкой: у мужчин 39 Fr, у женщин 37 Fr. Такая трубка позволяет проводить ИВЛ обоих легких, а также раздельную вентиляцию правого и левого легкого. Правосторонняя трубка не используется, вследствие риска окклюзии манжетой верхнедолевого правого бронха. В конце операции трубка заменяется на обычную трахеальную. Контроль положения трубки может выполняться с помощью фибробронхоскопии. Бронхоскоп необходим для санации трахеи и бронхов и контроля состояния анастомозов в конце операции.

Поддержание анестезии

Поддержание анестезии: ингаляционная, тотальная внутривенная или многокомпонентная анестезия. ИВЛ на начальном этапе операции направлена на нормализацию газового состава крови "любой ценой", в т.ч. повышением Pinsp и FiO2.

Пережатие одной легочной артерии

Один из критических моментов операции – пережатие одной легочной артерии. Сначала пережимается артерия легкого с наиболее выраженным нарушением функции (по данным ВП-сканирования). Пережатие легочной артерии приводит к повышению постнагрузки и преднагрузки ПЖ, снижению преднагрузки ЛЖ, что проявляется в повышении ДЛА, ЦВД и снижении среднего АД. При выраженных нарушениях газообмена (снижение SpO2 и SvO2), серьезных сдвигах параметров гемодинамики и снижении перфузионного давления (ПД = АДср - ЦВД) основной этап операции проводится в условиях вено-артериального ЭКМО.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Показания

Первичная легочная гипертензия, непереносимость пережатия легочной артерии. Критерий высокого риска декомпенсации правожелудочковой недостаточности – ДЛА составляет 2/3 систолического АД.

Канюляция

Канюляция: бедренная артерия и вена (обычно справа).

Режим работы ЭКМО

При имплантации первого легкого – максимальный поток; после этого снижение потока до появления пульсирующей волны ДЛА, систолического ДЛА < 40 мм рт.ст., EtCO2 выше 20 мм рт.ст.

Отлучение

Не ранее 4 часов после окончания реперфузии.

Антикоагуляционная терапия

Гепарин 60-70 ед/кг перед пережатием легочной артерии или перед канюляцией для ЭКМО; контроль АВСК до гепаринизации и во время работы ЭКМО. При использовании гепиринизиованного контура ЭКМО считается, что необходимости в дополнительном введении гепарина в первые 48 часов нет. В конце операции проводится нейтрализация гепарина протамином; целевые значения АВСК в конце операции: 120-150 с.

Репефузия легкого

Репефузия легкого характеризуется острым развитием дефицита внутрисосудистого объема. Непосредственно перед реперфузией начинается струйное введение СЗП и эритроцитарной массы с помощью устройства для инфузии под давлением (не более 300 мм рт.ст.). Общее правило: для смягчения реперфузионного синдрома следует быстро ввести около 1 л жидкости (например, 300 мл эритроцитарной массы и 700 мл СЗП).

Реперфузионный отека легких

С другой стороны, следует помнить о высоком риске реперфузионного отека легких. Факторы этого осложнения присутствуют при каждой трансплантации легких:

а) ишемия легких и нарушение проницаемости капилляров, 

б) снижение коллоидного давления при кровопотере,

в) резкое повышение преднагрузки ЛЖ вследствие снижения постнагрузки ПЖ при устранении легочной гипертензии. 

Оценка функции ЛЖ на этом этапе проводится с помощью чреспищеводной ЭхоКГ и по значению давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА).

Профилактика реперфузионного отека

Сокращение времени ишемии трансплантата, продуманная контролируемая инфузионная терапия, РЕЕР 7 мм водн. ст.

Лечение реперфузионного отека

Веноартериальная ЭКМО, инотропные препараты (добутамин, милринон, левосимендан), ИВЛ с повышением РЕЕР, возможно, ингаляция NO.

ИВЛ трансплантированных легких проводится по методике «открытых легких» (РЕЕР 7-8 мм Н2О, относительно высокая частота дыхания, относительно малый дыхательный объем (до 7 мл/кг), Pinsp < 25 мм Н2О, FiO2 до 50%).

Транспортировка в ОИТР

Транспортировка в ОИТР осуществляется в условиях полного мониторинга (ЭКГ, SpO2, инвазивного АД, ДЛА, EtCO2, дыхательный монторинг). Проводится ИВЛ портативным аппаратом. Во время транспортировки продолжается инфузия всех инотропных и седативных препаратов.

Кардиолог