Анестезия во время искусственного кровообращения

Поддержание анестезии во время искусственного кровообращения (ИК)

Концентрация препаратов в крови в начале искусственного кровообращения снижается вследствие разведения объемом первичного заполнения (примерно 2 л), поэтому перед началом ИК обычно требуется введение дополнительной дозы миорелаксантов и анестетиков. После достижения полной расчетной скорости и остановки сердца отключается ИВЛ (следует поддерживать в легких постоянное положительное давление (5 см H2O), чтобы не допустить их полного спадения). Во время искусственного кровообращения проводится регулярный контроль состояния пациента и надлежащего течения искусственного кровообращения.

Мониторинг во время искусственного кровообращения

Антикоагуляция

После начала ИК и затем через каждые 30 минут определяется АВСК. Для поддержания АВСК > 500 с дополнительно вводится гепарин (по 5000 Ед).

Газовый состав артериальной крови и кислотно-основное состояние

Контролируется после начала ИК и затем через каждые 30 минут. Pa02 поддерживается на уровне > 14 кПа (105 мм рт. ст.) с помощью регулировки FiO2 газовой смеси, поступающей в оксигенатор. Уровень рН поддерживается по методике рН-стат или альфа-стат (при гипотермии).

ЭКГ

Контроль отсутствия электрической активности при работе на остановленном сердце, а также ишемических изменений и аритмий до остановки сердца и после восстановления сердечной деятельности.

ЦВД и среднее АД

Показатели фиксируются через каждые 5-10 минут; ЦВД и СрАД должны составлять 1-10 мм рт. ст. и 50-70 мм рт. ст., соответственно.

Диурез

Обычно мочеприемник опустошается перед началом ИК, что позволяет измерить количество мочи за время ИК.

Лицо

Регулярно следует обращать внимание на наличие/отсутствие отека лица, асимметрии цвета и температуры, асимметрии зрачков. Эти симптомы говорят о смещении венозной или аортальной канюли. Потение, слезотечение, мидриаз могут указывать на недостаточную глубину анестезии.

Температура ядра и периферическая температура

Для измерения температуры ядра используются носоглоточный или тимпанический датчики. Температура ядра поддерживается на требуемом уровне перфузиологом.

Частые проблемы во время искусственного кровообращения (ИК)

Проблемы, связанные с высоким давлением в магистралях и плохим венозным возвратом, проблемы с электромеханической остановкой сердца, а также лечение самых важных критических состояний во время искусственного кровообращения будут обсуждены отдельно.

Гипотензия во время искусственного кровообращения

  • Снижение скорости главного мотора при пережатии аорты
  • Несоответствующий поток вследствие неадекватного размера артериальной канюли, перекручивании или сжимании артериальной магистрали, недостаточной окклюзии роликовой  головки
  • Низкое ОПСС следствие вазодилатации (лечение: фенилэфрин) или гемодилюции
  • Цитокины, растворенные в крови, собираемой «чистым» отсосом
  • Неправильная работа датчика, ошибка калибровки, отсоединение линий, компрессия подключичной, плечевой или лучевой артерии
  • Проблемы с канюляцией аорты: селективная канюляция сонных артерий, расслоение аорты, очень редко – инвертированная канюляция

Гипертензия во время искусственного кровообращения

  • Высокое ОПСС вследствие вазоконстрикции, вызванной эндогенными катехоламинами, гипотермией, пробуждением, гипероксией: воздействуйте на вероятные причины гипертензии.
  • Увеличение скорости главного мотора, например, для ускорения согревания
  • Селективная канюляция подключичной артерии с той стороны, с которой катетеризирована лучевая артерия
  • Слишком низкое положение датчика давления

Высокое ЦВД

  • Плохой венозный возврат
  • Катетер упирается в стенку верхней полой вены, венозную канюлю или взят в шов хирургом

Медленное охлаждение или согревание (по датчику в носоглотке)

  • Выраженная вазоконстрикция. Лечение: вазодилататоры (нитроглицерин 25-200 мкг/мин)
  • Низкая скорость кровотока
  • Смещение или неисправность датчика температуры
  • Высокое ЦВД, что снижает градиент давлений церебральной перфузии
  • Неадекватный кровоток по сонной артерии при селективной канюляции подключичной артерии
  • Редко – повышенное внутричерепное давление

Гипоксемия во время искусственного кровообращения

  • Неправильная установка Fi02 на оксигенаторе
  • Низкая скорость кровотока
  • Нарушение работы оксигенатора
  • К причинам низкой Sv02 относятся вышеперечисленные факторы, а также повышенное потребление 02 при гипертермии, редко – злокачественной гипертермии

Олигурия во время искусственного кровообращения

  • Постренальные проблемы: перекрут, перегиб катетера и его удлинителя, неправильная установка катетера, его обструкция слизью или сгустком
  • Сниженная скорость клубочковой фильтрации вследствие снижения перфузии почек при неадекватной скорости кровотока, гипотензии, вазоконстрикции сосудов почек, вызванной гипотермией и некоторыми препаратами, повышение давления в нижней полой вене, непульсирующий кровоток, пережатие нисходящей аорты и остановка кровообращения
  • Исходное нарушение функции почек

Гемоглобинурия

  • Гемолиз вследствие травмы клеток при работе насоса и отсоса
  • Травма мочевыводящих путей в условиях гепаринизации
  • Реакция на переливание крови
  • Редко – попадание в контур искусственного кровообращения воды из теплообменника.

Электролитные расстройства во время искусственного кровообращения

  • ↑ K+ вследствие назначения калий-содержащих кристаллоидов, нарушения функции почек
  • ↓ K+ вследствие введения инсулина, мочегонных, при полиурии

Пробуждение во время искусственного кровообращения

Около 1% пациентов могут восстановить в памяти некоторые события в операционной. Это может быть связано с разведением анестетиков при начале ИК объемом первичного заполнения, абсорбцией фентанила контуром. Некоторые пациенты, вследствие тяжести состояния, не переносят высоких доз анестетиков, поэтому у них применяются более низкие дозы, что может сопровождаться пробуждением во время операции. Чаще всего пробуждение наблюдается при нормотермии, поскольку гипотермия сама по себе вызывает потерю сознания. Вариабельность ответа индивидов на анестезиологические препараты означает, что дозы препарата для наркоза, которая гарантировала бы глубокий гипноз, нет. Важное значение приобретает тщательное соблюдение правил титрования анестетиков.

Кардиолог