Отключение от искусственного кровообращения

Отключение от искусственного кровообращения обсуждается отдельно. Искусственное кровообращение прекращается при соответствующих параметрах самостоятельного кровообращения.

Критерии прекращения искусственного кровообращения

•    Отсутствие состояний, требующих искусственного кровообращения, например, кровотечения из шунта в огибающую ветвь левой коронарной артерии.    
•    Удовлетворительный ритм: частота желудочковых сокращений > 60/мин, при необходимости – электрокардиостимуляция.
•    Температура в носоглотке 36,5-37,5°C    
•    K+ 4,0-5,5
•    pH 7,30-7,50    
•    p02 >120 мм рт. ст.
•    Возобновление ИВЛ.

Действия анестезиолога при прекращении искусственного кровообращения

• Для деаэрации сердца после клапанных коррекций может понадобиться ручная вентиляция легких и перевод стола в положение Тренделенбурга

• Ручная вентиляция проводится с осторожностью: обратите внимание на отсутствие натяжения шунта из внутренней грудной артерии при раздувании легких, удостоверьтесь, что легкие расправляются полностью

• Начните аппаратную ИВЛ

• Перфузиолог постепенно наполняет сердце и позволяет ему самостоятельно обеспечивать сердечный выброс, все больше пережимая венозную канюлю, в то же время снижая скорость кровотока, пока скорость не снизится до минимума, что позволит остановить искусственное кровообращение

• Обычно лучше заканчивать искусственное кровообращение с относительно ненаполненным сердцем, поскольку избыточная преднагрузка и постнагрузка повышают потребность миокарда в кислороде. Сразу после прекращения искусственного кровообращения сердце наиболее чувствительно к несоответствию доставки и потребности в кислороде

• Пока аортальная канюля не удалена, перфузиолог при необходимости может вводить через нее контролируемый объем крови, поэтому необходимости во внутривенном ведении жидкости нет. Для забора крови может использоваться чистый отсос

• По показаниям начинается введение инотропный препаратов, хронотропов, вазодилататоров и или вазоконстрикторов

• Если сохраняется гемодинамическая нестабильность, наблюдаются признаки ишемии, то может возникнуть необходимость вновь начать искусственное кровообращение и проводить его в течение некоторого времени, что позволит снизить потребность миокарда в кислороде, восстановить его сократимость

• После адекватного наполнения сердца хирург извлекает канюлю из аорты. Для снижения риска кровопотери и расслоения стенки аорты системное систолическое давление на этом этапе не должно превышать 110 мм рт. ст.

• После успешного прекращения искусственного кровообращения в качестве антагониста гепарина вводится протамин (4 мг/кг в/в в виде медленной инфузии, примерно за 20 минут)

• В это время хирург проверяет адекватность гемостаза, учитывая, что полная нейтрализация гепарина происходит через несколько минут после окончания введения протамина

Введение протамина

Когда хирург уверен, что возобновление ИК не понадобиться, он просит анестезиолога начать введение протамина. Во многих центрах принято не набирать протамин в шприц до этой просьбы, поскольку ошибочное введение протамина во время искусственного кровообращения может катастрофически нарушить работу АИК с фатальными последствиями. После прекращения искусственного кровообращения, но до введения протамина кровь из резервуара АИК можно перелить пациенту через аортальную канюлю.

Как избежать катастрофического нарушения работы аппарата искусственного кровообращения (АИК)?

•    Не набирайте протамин в шприц, пока не прозвучит просьба о его введении

•    Не вводите протамин, пока работает АИК

•    Четко объявите о начале введения протамина. Сразу же после этого следует отключить и отсоединить «чистый» отсос

Вариации последовательности действий

Деканюляция после начала введения протамина

Во многих центрах деканюляция аорты проводится перед началом введения протамина, чтобы избежать образования тромбов на кончике аортальной канюли. Кроме того, это позволит быстрее начать искусственное кровообращение, если деканюляция приведет к значительной дестабилизации гемодинамики, а также аспирировать кровь, выделяющуюся при деканюляции, «чистым» отсосом в резервуар искусственного кровообращения. Реже гепарин начинают вводить до извлечения канюли из аорты.

Введение аортальной канюли в правое предсердие после деканюляции

Если хирург ожидает значительную кровопотерю при деканюляции, то он может ввести аортальную канюлю в правое предсердие через кисет, использовавшийся для венозной канюли, чтобы быстро перелить кровь из резервуара АИК.
Хирургические манипуляции, которые могут привести к гипотензии после искусственного кровообращения.
Прежде чем начинать лечить гипотензию, обязательно посмотрите в операционную рану.

Причины гипотензии обычно хирургические и обратимые.

• Значительная кровопотеря при деканюляции аорты
• Широкое наложение кисета на правое предсердие и развитие аритмий
• Выворачивание сердца для осмотра дистальных анастомозов
• Тампонирование полости перикарда салфетками
• Сведение перикарда: для купирования гипотензии на этом этапе операции хирурги снимают швы с перикарда
• Сближение краев грудины
• Окклюзия нижней полой вены хирургом, обычно для снижения скорости кровотечения
• Проблемы с ЭКС: использование диатермокоагуляции при работе по требованию, непредумышленное или преднамеренное отсоединение электрода
• Использование диатермокоагуляции нарушает работу ВАБК в режиме работы по ЭКГ