Это сложная задача. Операции на работающем сердце обладают многими преимуществами, однако ставят перед хирургом и анестезиологом две проблемы, которые они вынуждены решать.
- Снижение сердечного выброса при позиционировании сердца.
- Прекращение коронарного кровотока при наложении дистальных анастомозов
Методика анестезии при операции на работающем сердце
Одной из причин проведения операции на работающем сердце является ранняя активизация пациента, в том числе ранняя экстубация, что возможно при использовании определенной методики анестезии.
- В премедикацию назначаются низкие дозы коротких бензодиазепинов. При необходимости премедикацию можно дополнить в операционной ведением мидазолама
- Следует отдавать предпочтение использованию опиодиов короткого действия: фентанилу, суфентанилу, ремифентанилу. Эти препараты используются вместе с пропофолом или в качестве дополнения к ингаляционной анестезии севофлюраном или изофлюраном
- Катетеры, устанавливаемые анестезиологом, являются единственным путем для быстрой инфузии в отсутствие аортальной канюли. Следовательно, следует предусмотреть адекватный венозный доступ несколькими катетерами большого диаметра
- Для поддержания сердечного выброса при позиционировании сердца и в отсутствие нагрузки жидкостью в виде объема первичного заполнения проводится активная гидратация пациента на подготовительном этапе операции
- Гепарин вводится в более низкой дозе: в различных центрах дозы варьируют от 100 до 300 Ед/кг
- Во многих отделениях рутинно используется чреспищеводная эхокардиография, что позволяет интраоперационно оценивать функцию левого желудочка; в некоторых отделениях рутинно устанавливают катетер в легочную артерию
- Во время операции проводится постоянный контроль изменения сегмента ST
- Пациента в начале операции следует накрыть стерильным согревающим одеялом: другого способа поддерживать нормотермию, за исключением подогревания инфузионных растворов, не будет
Управление гемодинамикой на основном этапе
Изменения гемодинамики в течение операции развиваются быстро, однако зачастую они предсказуемы на основании знания хода операции и использования дополнений к стандартному мониторингу: анализа сегмента ST, данных чреспищеводной эхокардиографии и измерения сердечного выброса. При наложении дистальных анастомозов часто требуется инотропная поддержка. Однако прежде всего необходимо помнить об оптимизации преднагрузки. Перед началом наложения дистальных анастомозов системное давление, как правило, должно быть несколько повышенным, поскольку изменение положения сердца неотвратимо ведет к снижению сердечного выброса.
При наложении проксимальных анастомозов системное давление необходимо поддерживать на более низком уровне, чтобы минимизировать риск расслоения аорты и кровотечения из нее. Можно сначала накладывать проксимальные анастомозы: это снизит время относительной ишемии и может проводиться при низком системном давлении. Ишемию миокарда также можно снизить с помощью интракоронарных шунтов, которые устанавливаются на время наложения дистальных анастомозов. Использование чреспищеводной эхокардиографии позволяет анестезиологу оценить переносимость сердцем определенной позиции, определить степень клапанной регургитации и поражения желудочка еще до развития декомпенсации. Наложение дистальных анастомозов при тахикардии усложняется. Для фиксации зоны миокарда с отрезком коронарной артерии используются системы иммобилизации сердца. Гемодинамическая стабильность легче сохраняется при физиологическом значении рН. Артериальное давление и сердечный выброс на этапе между наложением анастомозов должны возвращаться к исходному уровню.
Искусственная вентиляция легких при операциях на работающем сердце
Иногда возникает необходимость прекратить ИВЛ на непродолжительные промежутки времени, чтобы оптимизировать хирургическое поле. Это обычно требуется при работе на сосудах тупого края. При работе на сосудах системы правой коронарной артерии стол требуется расположить в глубокое положение Тренделенбурга, что снижает комплайнс легких и функциональную остаточную емкость. Это может привести к гипоксии, гиперкарбии и образованию ателектазов. Для этого требуется осторожное, контролируемое применение гипервентиляции и РЕЕР.
Послеоперационное ведение и экстубация
Некоторые хирурги отказываются от нейтрализации гепарина протамином. Если у пациента сохранена нормотермия, нет ацидоза, вентиляция легких адекватна, гемодинамика стабильна и нет кровотечения после сведения грудины, то он может считаться кандидатом для ранней экстубации. При этом обязательна адекватная анальгезия. В некоторых центрах используется интратекальное введение морфина, хотя чаще всего в США и в Европе используется введение морфина по методике анальгезии, контролируемой пациентом, или анальгезии, контролируемой медсестрой. После экстубации важным является применение относительного высокого потока кислорода, использование бронходилататоров и физиотерапии грудной клетки. У пациентов с хорошей функцией ЛЖ и полной реваскуляризацией обычно отмечается гипердинамическая реакция с гипертензией и тахикардией. Повышенного диуреза может не наблюдаться, поскольку они находятся в относительной гиповолемии. Нередко в течение первых 6 часов развивается значительный метаболический ацидоз, который разрешается, как правило, в течение 12 часов. Причина этого явления неясна. Оно может отражать интраоперационное снижение сердечного выброса. Для согревания этих пациентов ИК не используется, поэтому они часто гипотермичны.
- Убедитесь, что объем циркулирующей крови адекватно восполнен
- Для достижения нормотермии используйте согревающие одеяла и грелки для инфузионных растворов
Этим пациентам во время операции иногда вводится уменьшенная доза гепарина (в зависимости от предпочтений хирурга, 100-300 Ед/кг). Следовательно, они должны как можно раньше начать прием аспирина (75 мг внутрь), им следует назначить низкомолекулярный гепарин (5 000 Ед п/к 1 раз в день), что увеличит вероятность сохранения проходимости шунтов и позволит избежать тромбоэмболических осложнений.
Эпидуральная анестезия в кардиохирургии
Методика может быть использована также и для операций, требующих применения ИК. Эпидуральный катетер устанавливается на уровнях T1/2, T2/3 или T3/4. Это может быть выполнено вечером накануне операции. Перед индукцией в анестезию вводится 5-10 мл 0,5% раствора ропивакаина, что позволит оценить распространение сенсорного блока. После индукции в анестезию инфузия ропивакаина в эпидуральное продолжается со скоростью 5-15 мл/час. Это позволяет достигнуть сенсорной блокады от T1 до Т10. Эпидуральный катетер удаляется на 2-3-ий день после операции. Самыми грозными осложнениями являются параплегия вследствие гематомы спинного мозга (риск этого осложнения составляет 1:3 000). Преимущества этой техники включают:
- Снижение интенсивности боли
- Снижение потребностей в морфине и нестероидных противовосплительных препаратов
- Активное участие в физиотерапии сразу после операции
- Улучшение дыхательной функции
- Показано снижение времени пребывания в ОИТР и срока госпитализации
- Снижение частоты периоперационного инфаркта миокарда
- Возможно, снижение периоперационной смертности
- Снижение вероятности депрессии после операции
