Анестезия до искусственного кровообращения (ИК)

Анестезия до искусственного кровообращения (ИК) направлена на оптимизацию некоторых параметров на фоне симпатической стимуляции различной выраженности вследствие хирургических манипуляций, а также при прямой работе на сердце. Анестезиолог оптимизирует:
 

  • Соотношение доставки и потребности миокарда в кислороде, чтобы предотвратить ишемию
  • Преднагрузку и постнагрузку, особенно у пациентов с поражением клапанов
  • ЧСС, ритм и сократимость желудочков
  • Системное и легочное сосудистое сопротивление, особенно у пациентов с легочной гипертензией или врожденными пороками сердца

Срединная стернотомия

Разрез кожи, разрез грудины, ретракция грудины и рассечение адвентициальной оболочки аорты и перикарда сопровождаются выраженной симпатической стимуляцией. Для профилактики тахиаритмий и гипертензии необходим адекватный уровень анестезии. Обычно хирург спрашивает разрешения у анестезиолога начать операцию, чтобы убедиться в адекватности уровня анестезии. Иногда стернотомия приводит к выраженной кровопотере. Обычно хирурги перед стернотомией просят сдуть легкие и не проводить ИВЛ, чтобы минимизировать риск повреждения паренхимы легких. На этом этапе операции измеряется исходное АВСК.
 

Рестернотомия

Основные отличия от простой стернотомии:
 

  • В обязательном порядке на пациенте должны быть закреплены электроды для дефибрилляции
  • Некоторые хирурги обычно просят заранее установить катетер в бедренную артерию, что облегчит канюляцию через бедренную артерию в экстренной ситуации
  • При рестернотомии существует риск ранения правого желудочка
  • Кроме того, существует риск повреждения шунтов
  • Выделение, необходимое для канюляции  сердца, более длительное, предполагает больше механических воздействий на сердце и большее кровотечение

Забор материала для шунтов

  • Это период минимальной симпатической стимуляции, может возникнуть необходимость лечения коррекции брадикардии и гипотензии
  • Компрессия левой подключичной артерии ретракторами, использующимися при выделении внутренней грудной артерии, приводит к тому, что АД, измеряемое через катетер в левой лучевой артерии, не точно отражает системное давление
  • Может развиться значительное скрытое кровотечение в плевральную полость или из раны на нижней конечности
  • При избыточном отведении руки при заборе лучевой артерии может развиться повреждение плечевого сплетения
  • При заборе внутренней грудной артерии может понадобиться поднять операционный стол, наклонить его от хирурга, иногда временно сдуть легкие и некоторое время не дышать
  • Перед пережатием внутренней грудной артерии следует ввести гепарин (400 Ед/кг), чтобы предотвратить ее тромбоз. Хирург уведомит анестезиолога о том, что можно вводить гепарин. Анестезиолог должен подтвердить введение гепарина
  • Через 5 минут после введения гепарина определите уровень АВСК
  • сли хирург вводит в внутренней грудной артерии папаверин, то может возникнуть необходимость устранить системные эффекты этого препарата (гипотензию) с помощью мезатона. С другой стороны, мезатон вызывает спазм внутренней грудной артерии

Подготовка к канюляции

  • Разведение перикарда к краям грудины часто приводит к преходящей гипотензии в результате стимуляции блуждающего нерва и механического сжатия верхней и нижней полой вены. Если ответа на введение симпатомиметиков или введения дополнительного объема жидкости нет, то хирургу придется отпустить перикард
  • Рассечение адвентициальной оболочки аорты приводит к выраженной симпатической стимуляции
  • Манипуляции на правом предсердии при наложении кисетных швов могут вызвать пароксизм мерцательной аритмии; если гемодинамика дестабилизируется, может понадобиться синхронизированная кардиоверсия с помощью «ложек» для внутренней дефибрилляции (10 Дж) или экстренное начало искусственного кровообращения
  • Идеальное значение систолического артериального давления при канюляции аорты – менее 100 мм рт. ст., что уменьшает риск расслоения стенки аорты и кровотечения

Гепарин и протамин

Во время искусственного кровообращения крайне важно не допустить потенциально смертельного нарушения работы аппарата вследствие тромбоза.
 

  • Для этого требуется слаженная работа хирурга, анестезиолога и перфузиолога
  • АВСК перед началом ИК должно быть не менее 480 секунд
  • Протамин вводится только после окончания ИК и извлечения аортальной канюли

До искусственного кровообращения (ИК)

  • После канюляции аорты и сбора контура при необходимости можно быстро ввести в аорту большой объем жидкости
  • Кровь можно собирать «чистым» отсосом в резервуар АИК, если АВСК > 400
  • После установки и подключения венозной канюли можно начинать ИК. Для сокращения времени искусственного кровообращения оно начинается только после проверки и подготовки материала для шунтов оперирующим хирургом, установки дополнительных дренажей, или если дестабилизируется гемодинамика

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

В этом случае возможно использование заменителей гепарина, например, данапароида (низкомолекулярный гепарин).
 

Искусственное кровообращение при беременности

Материнская смертность при искусственном кровообращении такая же, как и у небеременных женщин. В то же время, пренатальная смертность достигает 50%. Ишемия плаценты возникает в результате микротромбоэмболии, повышения давления в нижней полой вене, что ухудшает венозный отток. Необходимо помнить, что для беременных характерен гипердинамический тип кровообращения, чего не всегда удается достичь при искусственном кровообращении. Маточный кровоток не имеет совершенных механизмов ауторегуляции. Уменьшение концентрации прогестерона при гемодилюции может спровоцировать роды. Ведение пациентки нацелено на поддержание адекватного потока крови во время ИК, избежание гипоксии и гипотермии.  

Кардиолог