Определение олигурии для пациентов после операций с ИК

Диурез < 1 мл/кг/час

Чувствительным показателем функции сердца является скорость клубочковой фильтрации, и, следовательно, диурез. Большинство пациентов поступают в ОИТР в состоянии общего избытка воды и натрия в организме, что становится еще более заметным, когда при согревании и развитии вазодилятации вводится дополнительный объем жидкости. У пациентов с нормальной функцией почек до операции должен поддерживаться диурез на уровне не менее 1 мл/кг/час. У таких пациентов в отсутствие длительной периоперационной гипотензии и указанных ранее факторов, нарушение функции почек развивается нечасто.

Лечение олигурии

Убедитесь в проходимости катетера Фоли

Если катетер отсутствует, то его необходимо установить. Если катетер Фоли был установлен ранее, то следует помнить, что он может быть «забит», может быть неправильно установлен, а моча может подтекать мимо него. Обратите внимание, не мокрое ли белье? Промойте катетер 60 мл физиологического раствора. При функционирующем катетере этот объем жидкости легко аспирируется назад в шприц. Если это не так, если моча подтекает мимо катетера, а мочевой пузырь можно пропальпировать, замените катетер.

Оптимизируйте сердечный выброс и доставку кислорода

Проведите необходимую диагностику возможных нарушений дыхания и кровообращения. Убедитесь в адекватности газообмена, обеспечьте мониторинг функции легких и кровообращения. У пациентов с артериальной гипертензией высокой степени для получения достаточного диуреза, возможно, необходимо поддерживать относительное высокое артериальное давление. Проведите коррекцию антигипертензивной терапии.

• Оптимизируйте ЧСС с помощью ЭКС, введите 1 мг атропина или начните введение изопреналина в дозе 0,05-0,3 мкг/кг/час. Оптимальная ЧСС в раннем послеоперационном периоде, позволяющая достичь максимального сердечного выброса, составляет примерно 90 уд/мин.
• Лечите нарушения ритма
• Оптимизируйте преднагрузку: осторожно проведите инфузионную нагрузку до достижения давления наполнения в 10-14 мм рт. ст. (см. статью Оптимизация пред- и постнагрузки).
• Оптимизируйте сократимость с помощью инотропов. Препаратами первой линии в этих случаях являются добутамин (250 мг в 5% глюкозе в дозе 3-8 мкг/кг/мин) или дофамин. В течение нескольких часов после начала ведения этих препаратов, как правило, удается получить достаточный диурез, что связано, скорее, с увеличением сердечного выброса, чем с влиянием дофамина на сосуды почек.
• Лечите гипоксию (см. Лечение дыхательной недостаточности)

Петлевые диуретики

Помните, что фуросемид может обострить почечную недостаточность при исходном малом сердечном выбросе (см. Профилактика почечной недостаточности).

• Если у пациента нет гиповолемии, а среднее артериальное давление удовлетворительное, введите петлевой диуретик фуросемид (20 мг в/в, при отсутствии ответа через 2 часа – еще 40 мг в/в).
• Если диурез зависит от введения фуросемида, то можно проводить его постоянную инфузию со скоростью 5-20 мг/час.
• Петлевые диуретики не предотвращают острый канальцевый некроз, но все же помогают перевести олигурическую почечную недостаточность в неолигурическую форму и предотвратить развитие отека легких.
• Если в ответ на болюсное введение фуросемида появляется концентрированная моча, то у пациента, вероятно, имеется гиповолемия.

Осмотические диуретики

Во время ИК обычно применяется осмотический диуретик маннит. Во многих кардиохирургических центрах в первичное заполнение АИК включают 15-30 г маннита. Этот препарат может быть показан у пациентов с общей перегрузкой жидкостью, но с относительной гиповолемией, поскольку его осмотические свойства предполагают привлечение жидкости из интерстиция в сосудистое русло. Однако если в ответ на введение этого препарата не происходит быстрое увеличение диуреза, то возрастает риск отека легких.

Лечите серьезные последствия олигурии

• Отек легких и мозга
• Перегрузка объемом
• Гиперкалиемия
• Ацидоз
• Токсичность лекарственных препаратов

Дальнейшая оценка состояния и лечение

Если этих мер недостаточно для получения удовлетворительного ответа, то необходима более точная оценка функции сердца.

• Возможно, понадобиться установка катетера в легочную артерию или выполнение ЧПЭхоКГ для оценки функции сердца.
• Если, несмотря на оптимальную преднагрузку и инотропную поддержку, не удается достичь удовлетворительного сердечного выброса, показано применение ВАБК.
• У пациентов с рефрактерной олигурией для профилактики отека легких и нарушения газообмена, выраженных метаболических расстройств (ацидоза, гиперкалиемии) показано проведение заместительной почечной терапии. Следует учитывать, что при решении вопроса о проведении гемодиализа не следует учитывать только уровни креатинина и мочевины в плазме.

Лечение анурии. Общие положения

Целью терапии почечной недостаточности является профилактика потенциально летальных осложнений: гиперкалиемии, ацидоза, отека легких и мозга, тяжелой уремии и токсичности лекарственных препаратов. Кроме того, терапия должна быть направлена на профилактику обострения ишемии почек. Важное место также занимает выявление и коррекция причины почечной недостаточности.

• Оптимизируйте гемодинамику, поддерживайте среднее АД на несколько более высоком уровне (80-100 мм рт. ст.). 

• Агрессивно лечите гипоксию.

• Целевое значение баланса жидкости – нулевой или даже немного отрицательный (до - 500 мл/сут) для профилактики отека легких при анурии.

• Регулярно контролируйте электролитный состав крови, особенно уровень калия и кислотно-основное состояние, избегайте добавления калия к инфузионным растворам и применения лекарств, которые могут повысить уровень калия (в т.ч. иАПФ). Лечение ацидоза – см. Ацидоз после кардиохирургических операций.

• Избегайте применения нефротоксичных препаратов (аминогликозидов, НПВС, иАПФ), контролируйте уровень препаратов в крови, зависящий от почечного выведения (дигоксина, антибиотиков: ванкомицина и амикацина).

• При анурии следует удалить катетер Фоли, чтобы уменьшить вероятность инфекции мочевыводящих путей.

• Пациентам, которые могут принимать пищу, рекомендуется прием диеты, богатой эссенциальными аминокислотами. Пациентами на гемодиализе требуется повышенное содержание белка в пище (1,5 мг/кг*день), поскольку диализ характеризуется отрицательным азотистым балансом.

• По показаниям выполняется УЗИ почек, ангиография почечных артерий.

Гемодиализ и гемофильтрация

См. Заместительная почечная терапия.