Эти аритмии потенциально опасны при пограничном сердечном выбросе. Тахиаритмии особенно плохо переносятся пациентами с жестким гипертрофированным желудочком и низким комплайнсом желудочка. В этом случае снижение времени наполнения приводит к резкому уменьшению ударного объема. Потеря синхронизации с сокращениями предсердий может еще больше снизить ударный объем (примерно на 30%). Эктопические желудочные сокращения могут предшествовать возникновению летальных аритмий.

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий

Признаки

Тахикардия с нерегулярными, как правило, узкими комплексами. При мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) частота сокращения предсердий > 380/мин, при трепетании предсердий - < 380/мин.

Лечение

В зависимости от тяжести состояния пациента возможно два варианта терапии:

1) Синхронизированная кардиоверсия

Более подробно описана в статье Кардиоверсия. Она показана следующим кардиохирургическим пациентам в послеоперационный период:

• При нестабильной гемодинамике

• При отсутствии ответа на соответствующую антиаритмическую терапию и коррекцию электролитных нарушений при стабильной гемодинамике и адекватной антикоагулянтной терапии.

2) Медикаментозная кардиоверсия

Показана у послеоперационных пациентов со стабильной гемодинамикой.

Лечение МА или трепетания предсердий в ОИТР

• Проведите коррекцию гипокалиемии. Введите 20 ммоль KCl в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 10 минут под контролем ЭКГ, при необходимости повторите. Целевой уровень K+ - 4,5-5,0 ммоль/л.

• Проведите коррекцию гипомагниемии. Эмпирически введите 20 ммоль MgSO4 в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер, если магний не вводился ранее. Примерно у 60% пациентов в послеоперационном периоде отмечается гипомагниемия, а магний в сыворотке составляет около 1% от всех запасов магния в организме.

Этих двух мер бывает достаточно для восстановления синусового ритма.

• Проведите коррекцию гипоксии (см. Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций) и ацидоза (см. Ацидоз после кардиохирургических операций).

• По возможности замедлите/прекратите введение аритмогенных препаратов, например, адреналина, добутамина (их можно заменить на милринон), изопреналина. 

• При нестабильности гемодинамики проведите синхронизированную кардиоверсию (100 Дж)

• Синхронизированная кардиоверсия проводится под общей анестезией, при неэффективности энергия разряда повышается на 50-100 Дж до 360 Дж.

• Введите амиодарон (300 мг в 50 мл 5% глюкозы в течение 1 ч чрез центральный катетер, затем 900 мг в течение 23 часов). Этот препарат следует применять у пациентов с хорошей и удовлетворительной функцией ЛЖ. Он является в/в препаратом первой линии в большинстве ОИТР.

У пациентов со сниженной функцией ЛЖ для контроля ЧСС предпочтительнее применять дигоксин (100 мкг в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 20 минут; введение препарата можно повторять до 1250 мкг/сут до достижения контроля над частотой).

• Прекращение приема бета-адреноблокаторов считается одной из самых частых причин МА в послеоперационном периоде. Тем не менее, не следует начинать прием бета-блокаторов у пациентов, требующих инотропной поддержки, или сразу после ее отключения.

• В некоторых случаях можно использовать «перекрывающую» ЭКС.

• Начните введение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе, например, клексана в дозе 40 мг один раз в день.

У пациентов с постоянной формой МА целевой МНО составляет 2,0-2,5. У пациентов без кровотечения с сохраняющейся МА в первый вечер после операции следует начать прием варфарина.

Другие виды наджелудочковой тахикардии

Признаки

Тахикардия с узкими регулярными комплексами, ЧСС 15—250 в минуту. Иногда этот вид наджелудочковой тахикардии сложно отличить от МА.

Лечение

Синхронизированная кардиоверсия, как при МА.

• Для замедления желудочкового ритма можно применить массаж каротидного синуса. Так можно прервать возбуждение, захватывающее АВ узел по механизму «re-entry». Этим приемом также можно воспользоваться для выявления характера предсердного ритма. Помните о возможном поражении сонных артерий, что повышает риск эмболии в сосуды головного мозга при проведении массажа каротидного синуса.

• Преходящую АВ-блокаду можно вызвать введением аденозина (в/в болюсно 3 мг препарата; повторные введения проводятся через 2 минуты с увеличением дозы на 3 мг). Период полувыведения аденозина составляет 10 с, однако этого достаточно для прерывания наджелудочковой тахикардии; вместе с тем, введение этого препарата приводит к преходящей полной блокаде сердца.

• Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем в дозе 0,25 мг/кг в/в в течение 2 минут, введение препарата при необходимости можно повторить через 15 минут) восстанавливают синусовый ритм у 90% пациентов.

• При рефрактерной НЖТ для контроля ЧСС можно использовать дигоксин.

Желудочковая тахикардия с сохраненным пульсом

Этот раздел посвящен лечению ЖТ при стабильной гемодинамике. Если у пациента отсутствует сердечный выброс, то при оказании помощи руководствуйтесь алгоритмом реанимации - см. Фатальные нарушения ритма.

Признаки

Тахикардия с правильным ритмом и широкими комплексами, наличие удовлетворительного сердечного выброса.

Лечение

• Если у пациента исчезает сердечный выброс, немедленно начните алгоритм лечения ФЖ/ЖТ без пульса

• Проведите коррекцию гипокалиемии. Введите 20 ммоль KCl в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 10 минут под контролем ЭКГ, при необходимости повторите. Целевой уровень K+ - 4,5-5,0 ммоль/л.

• Проведите коррекцию гипомагниемии. Эмпирически введите 20 ммоль MgSO4 в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер, если магний не вводился ранее. Примерно у 60% пациентов в послеоперационном периоде отмечается гипомагниемия, а магний в сыворотке составляет около 1% от всех запасов магния в организме.

• Проведите коррекцию гипоксии (см. Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций) и ацидоза (см. Ацидоз после кардиохирургических операций).

• По возможности замедлите/прекратите введение аритмогенных препаратов, например, адреналина, добутамина (их можно заменить на милринон), изопреналина.

• Если гемодинамика дестабилизируется, седируйте пациента, проведите синхронизированную кардиоверсию (100-200 Дж, разряды можно повторять, увеличивая их энергию до 360 Дж).

• Введите амиодарон (300 мг в 50 мл 5% глюкозы в течение 1 ч чрез центральный катетер, затем 900 мг в течение 23 часов). Этот препарат эффективен для достижения контроля над ЧСС и является препаратом первой линии в большинстве ОИТР.

• Альтернативой является введение лидокаина 1мг/кг в/в болюсно, с продолжением в виде инфузии: 4 мг/мин в течение первых 30 минут, затем 2 мг/мин в течение 2 часов, после этого – 1 мг/мин до кардиоверсии.

• В некоторых случаях возможно применение «перекрывающей» ЭКС (см. Электрокардиостимуляция).

• Целенаправленно ищите и лечите признаки ишемии миокарда (см. Окклюзия коронарной артерии или шунта). 

Желудочковая экстрасистолия (эктопические желудочковые сокращения)

Признаки

Широкие комплексы, которые могут регистрироваться в виде куплетов ли триплетов, могут быть уни- и мультифокальными и обычно сопровождаются компенсаторной паузой.

Лечение

Желудочковые экстрасистолы при частоте менее 5/мин обычно доброкачественные, особенно если регистрировались до операции, однако у небольшого числа пациентов они отражают ишемию миокарда и могут предшествовать фатальным нарушениям ритма.

• Целенаправленно ищите и лечите признаки ишемии миокарда (см. Окклюзия коронарной артерии или шунта).

• Проведите коррекцию гипокалиемии. Введите 20 ммоль KCl в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 10 минут под контролем ЭКГ, при необходимости повторите. Целевой уровень K+ - 4,5-5,0 ммоль/л.

• Проведите коррекцию гипомагниемии. Эмпирически введите 20 ммоль MgSO4 в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер, если магний не вводился ранее.

• Примерно у 60% пациентов в послеоперационном периоде отмечается гипомагниемия, а магний в сыворотке составляет около 1% от всех запасов магния в организме.

• Проведите коррекцию гипоксии (см. Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций) и ацидоза (см. Ацидоз после кардиохирургических операций).

• Предсердная стимуляция с большей частотой может купировать желудочковую экстрасистолию и улучшить сердечный выброс, но не окажет влияния на причину аритмии.

Синусовая или узловая брадикардия

Признаки

Узкие комплексы с частотой < 50/мин. Снижение сердечного выброса.

Лечение

При наличии эпикардиальных электродов сразу же начните ЭКС (см. Электрокардиостимуляция).

• Прекратите введение препаратов, которые могут вызывать брадикардию (амиодарона, бета-блокаторов и дигоксина).

• Введите атропин (в/в болюс 0,3 мг; введение препарата можно повторить в большей дозе до 1 мг).

• Начните введение изопреналина в дозе 0,05-0,3 мкг/кг/час.

АВ-блокада II степени

Признаки

Возрастающее увеличение интервала PR, регулярное выпадение комплексов QRS. Тип Мобитц I, Мобитц II.

Лечение

Может быть показана установка постоянной системы ЭКС (см. Электрокардиостимуляция). Если АВ-блокада II степени сохраняется на 4-ый день после операции, обсудите необходимость установки постоянной системы ЭКС.

Трехпучковая блокада

Признаки

Широкие комплексы QRS (>0,12 с), увеличенный интервал PR (> 0,2 с).

Лечение

Не удаляйте временные электроды до консультации кардиолога-аритмолога.

Обычно необходимо холтеровское мониторирование ЭКГ. Если трехпучковая блокада связана с симптоматическими паузами или другими значимыми нарушениями ритма, показана установка постоянной системы ЭКС.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Признаки

Широкие комплексы QRS (> 0,12 с). В этом случае нельзя интерпретировать сегмент ST. При блокаде левой ножке пучка Гиса подъем или депрессия сегмента ST не коррелирует с ишемией. 

Лечение

Как при трехпучковой блокаде.