Поражение артерий подвздошно-бедренного сегмента

Клинические проявления

Жалобы и симптомы

В покое кровоснабжение ног может быть достаточным, однако при тяжелом стенозе артерий физическая нагрузка провоцирует ишемию, клиническое проявление которой - перемежающаяся хромота. Характерны боль или утомляемость ягодичных мышц, мышц бедра и голени, эти ощущения появляются очень постепенно. По уровню физической нагрузки, вызывающей жалобы, можно приблизительно судить о тяжести стеноза. Боль обычно возникает на один сегмент ниже стеноза. Так, поражение аорты может вызывать боли в ягодице, поражение подвздошной артерии — в бедре, бедренной артерии — в голени. Чаще всего поражаются именно бедренные артерии. Боли обычно быстро проходят после прекращения движения. При тяжелых стенозах, а также при поражении дистальных артерий могут возникать тяжелая ишемия стопы в покое, язвы и гангрена.
 

Содержание:

Клинические проявления

Этиология и течение

Диагностика

Лечение

Весь текст полностью

Физикальное исследование

Особое внимание обращают на сонные артерии и сердце, поскольку при атеросклерозе поражаются также церебральные и коронарные артерии. Пальпируют пульс на бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы. На ишемию указывают похолодание ног, сухая и шелушащаяся кожа, бледность (усиливающаяся, когда конечность приподнята) и язвы. В редких случаях отмечается атрофия мышц.
 

Этиология и течение

Самая частая причина поражения подвздошно-бедренного сегмента — атеросклероз. К факторам риска атеросклероза относятся курение, сахарный диабет, гиперлипопротеидемия, артериальная гипертония и, по-видимому, хроническое воспаление, маркером которого служит уровень С-реактивного белка, измеренный высокочувствительным методом.

При артериитах чаще формируются стенозы аорты, но иногда возможны стенозы и ее крупных ветвей. При фибромышечной дисплазии происходит гиперплазия сосудистой стенки и сужение просвета сосуда, чаше поражаются почечные артерии. Жалобы, обусловленные ишемией ног, отмечаются у 2—3% лиц старше 50 лет. Легкие и умеренные стенозы подвздошно-бедренного сегмента протекают бессимптомно. При тяжелых стенозах возникает перемежающаяся хромота. В 70% случаев на фоне ЛФК и устранения факторов риска она длительное время остается на одном уровне или даже ослабевает. В остальных 30% случаев симптомы усугубляются, и в отсутствие реваскуляризации у 1—9% больных в течение 5 лет приходится прибегать к ампутации. Наиболее высок риск у курильщиков, страдающих сахарным диабетом. Основная причина смерти при клинически явном поражении периферических артерий — это ИБС; смертность от заболеваний сердца у этих больных в 6 раз выше, чем у населения в целом.
 

Диагностика

Лодыжечно-плечевой индекс

Это простой показатель, позволяющий выявить поражение артерий ног. Он представляет собой отношение систолического давления в артериях голени к систолическому давлению в плечевой артерии (АД измеряют на обеих руках и берут большее значение). Лодыжечно-плечевой индекс не позволяет судить об уровне поражения, но с его помощью можно быстро и достаточно точно оценить тяжесть поражения. На поражение артерий ног указывает индекс менее 0,9. Однако при индексе более 0,5 жалоб обычно нет. При обызвествлении и неподатливости артерий информативность индекса снижается. При пограничных значениях лодыжечно-плечевого индекса (0,6—0,9) может помочь его измерение до и после нагрузки.
 

Плетизмография

Плетизмография — метод оценки артериального кровотока по изменению объема конечности в течение сердечного цикла. Манжеты помешают на бедро, верхнюю и нижнюю части голени, стопу и палец. Снижение пульсовых колебаний указывает на стеноз артерии. В отличие от лодыжечно-плечевого индекса результаты плетизмографии не зависят от наличия обызвествления артерий. Плетизмография пальцев ног может давать ценные сведения при трофических язвах у больных сахарным диабетом, поскольку артерии у них часто обызвествлены. Кроме того, плетизмография с физической нагрузкой используется для оценки течения болезни и эффективности лечения.
 

Дуплексное УЗИ

Дуплексное УЗИ — это сочетание двумерного и допплеров-ского исследования, оно дает представление как о морфологии сосудов, так и об их функциональном состоянии. При прохождении через стенозированный участок кровоток ускоряется. По скорости систолического и конечно-диастолического кровотока можно оценить тяжесть стеноза.
 

Магнитно-резонансная ангиография (МРТ)

Магнитно-резонансная ангиография позволяет оценить скорость и характер кровотока. Неинвазивность, отсутствие необходимости вводить контрастное вещество и возможность трехмерной реконструкции — основные преимущества магнитно-резонансной ангиографии перед рентгеноконтрастной. Ее недостатки — снижение информативности при тяжелых стенозах, тенденция к завышению тяжести стеноза и малая доступность.
 

Рентгеноконтрастная ангиография

Рентгеноконтрастная ангиография раньше считалась эталонным методом диагностики поражений артерий. Основные недостатки метода — инвазивность, необходимость введения контрастных средств (чаще всего это неионные йодсодержащие средства, в отдельных случаях используются средства на основе гадолиния и двуокиси углерода). Обычно ангиографию проводят, если планируется операция (при тяжелой перемежаюшейся хромоте, боли в покое, язвах и гангрене), а также при неинформативности неинвазивных методов. Поскольку при ангиографии виден только просвет сосуда, тяжесть поражения можно недооценить.
 

Лечение

Возможны хирургическое лечение (шунтирование), ангиопластика и медикаментозное лечение.

При легкой и умеренной перемежающейся хромоте все лечение можно сформулировать в виде призыва: бросайте курить, больше ходите!
 

Ходьба

Ходьба — дешевый и безопасный способ лечения перемежающейся хромоты. В основе ее благоприятного действия может лежать усиление коллатерального кровотока, улучшение реологических свойств крови, снижение анаэробного гликолиза и увеличение экстракции кислорода. Метаанализ нескольких исследований с участием более 250 больных показал, что ходьба два-три раза в неделю (до появления сильных болей) по сравнению с обычным лечением увеличивает время ходьбы на 6,5 мин (95-процентный доверительный интервал 4,4—8,7 мин), или в полтора раза. Лодыжечно-плечевой индекс при этом достоверно не меняется.
 

Устранение факторов риска

Устранение факторов риска. Курение способствует прогрессированию атеросклероза. Отказ от курения позволяет вдвое снизить пятилетний риск ампутации и смерти. Важность отказа от курения трудно переоценить. Необходимо также активно выявлять и лечить артериальную гипертонию и гиперлипопротеидемию. Показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек в бедренных артериях и даже их обратному развитию (по данным ангиографии). Сахарный диабет требует активного лечения, поскольку у этих больных велик риск ампутации (до 20% в течение жизни) и смерти (пятилетняя смертность составляет 50%).
Ежедневный самостоятельный осмотр стоп позволяет рано выявить одно из осложнений ишемии — трофические язвы.
 
 

Медикаментозное лечение

Аспирин и клопидогрел

Антиагреганты при перемежающейся хромоте снижают риск ампутации и необходимость в реваскуляризации. Аспирин должны получать все больные, кому он не противопоказан. При непереносимости аспирина можно использовать клопидогрел, тем более что в крупном исследовании у больных с ИБС было показано, что клопидогрел сильнее аспирина уменьшает риск тяжелых осложнений и что этот эффект особенно выражен у больных с поражением периферических артерий. Для более убедительных выводов необходимо проведение сравнительных исследований аспирина и клопидогреля у больных с перемежающейся хромотой.
 

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин обладает сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами, он может снижать вязкость крови. При приеме внутрь пентоксифиллин слегка улучшает переносимость физической нагрузки. Цилостазол — это ингибитор фосфодиэстеразы, подавляющий агрегацию тромбоцитов и обладающий свойствами прямого артериолярного вазодилататора. В небольшом рандомизированном испытании было показано, что при умеренной или тяжелой перемежающейся хромоте цилостазол на 35% увеличивает расстояние, при ходьбе на которое появляется боль.
 

Цилостазол

Цилостазол противопоказан при сердечной недостаточности, поскольку у этих больных он увеличивает риск внезапной смерти.
 

Реваскуляризация

Реваскуляризация показана, если перемежающаяся хромота сильно меняет образ жизни больного, при болях в покое, трофических язвах и гангрене. Возможно хирургическое или эндоваскулярное лечение.

При правильном отборе больных эндоваскулярное лечение — хорошая альтернатива хирургическому. Поскольку эндоваскулярное лечение, по-видимому, безопаснее хирургического, оно может быть показано при менее выраженных жалобах. Ангиопластика со стентированием или сама по себе — лучший метод при ограниченном поражении подвздошной артерии. Она эффективна в 90% случаев, через 2 года артерия остается проходимой у 73—84% больных, риск осложнений не превышает 10% (осложнения наблюдаются в основном в месте пункции артерии), а периоперационная смертность — 1%. При поражении бедренных артерий отдаленные результаты ангиопластики хуже, поэтому к ней прибегают лишь при неэффективности консервативного лечения.

Шунтирование проводят при большой протяженности поражения, а также при неэффективности ангиопластики. В качестве шунтов используют большую поверхностную вену ноги (перевернутую или in situ), дакроновые и тефлоновые протезы. При тяжелом поражении ниже подколенной артерии результаты реваскуляризации плохие. Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных с поражением периферических артерий оценка периоперационного риска должна быть особенно тщательной.
 


Литература:
Кардиолог
1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

 

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru