Острые (ОНМК) и хронические нарушения мозгового кровообращения остаются одной из актуальных проблем современной медицины. По оценкам разных авторов до 20% больных перенесших инсульт становятся глубокими инвалидами, до 60% имеют выраженное ограничение трудоспособности и нуждаются в проведении длительной и затратной реабилитации и лишь менее 25% больных возвращаются к привычной трудовой деятельности.

Среди выживших у 40-50% происходит повторный инсульт в течение последующих 5 лет.

Клиника

Классификация

Диагностика

Установлено, что до 80% всех инсультов имеют ишемическую природу. И хотя только 30% инсультов происходит в вертебробазилярном бассейне , летальность от них в 3 раза выше, чем от инсультов в каротидном бассейне. Более 70% всех транзиторных ишемических атак происходит в вертебробазилярном бассейне. У каждого третьего больного с транзиторной ишемической атакой впоследствии развивается ишемический инсульт.

Распространенность патологии брахиоцефальных артерий составляет 41,4 случая на 1 000 человек населения. Из них 30-38% это патология подключичных и позвоночных артерий.

Широкое распространение, постоянный рост заболеваемости, высокая летальность у пациентов трудоспособного возраста, высокий процент инвалидности среди заболевших ставят проблему сосудисто-мозговой ишемии в группу социально значимых.

На долю вертебробазилярной системы приходится около 30% всего мозгового кровотока. Она кровоснабжает различные образования: задние отделы больших полушарий мозга (затылочная, теменная доли и медиобазальные отделы височной доли), зрительный бугор, большую часть гипоталамической области, ножки мозга с четверохолмием, варолиев мост, продолговатый мозг, ретикулярную формацию, шейный отдел спинного мозга.

С анатомо-функциональной точки зрения по ходу подключичной артерии разделяют 4 отрезка: V₁ — от подключичной артерии до поперечного отрезка C_VI, V₂ — от позвонка C_VI до позвонка С_II, V₃ — от позвонка C_II до твердой мозговой оболочки в области бокового затылочного отверстия, V₄ — до места слияния обеих позвоночных артерий в основную (см. рис).

Вертебробазилярная недостаточность – состояние, развивающееся вследствие недостаточности кровоснабжения области мозга, питаемой позвоночными и основной артериями и обусловливающее появление временных и постоянных симптомов. В МКБ-10 вертебробазилярная недостаточность классифицируется как "Синдром вертебробазилярной артериальной системы" (раздел "Сосудистые заболевания нервной системы"); а также рубрифицирована в разделе «Цереброваскулярные болезни». В отечественной классификации вертебробазилярная недостаточность рассматривается в рамках дисциркуляторной энцефалопатии (цереброваскулярная патология, морфологическим субстратом которой являются множественные очаговые и (или) диффузные поражения головного мозга), «синдрома позвоночной артерии». Другими синонимами являются «синдром ирритации симпатического сплетения подключичной артерии», «заднешейный симпатический синдром», «синдром Барре-Льеу». В зарубежной литературе наряду с термином «вертебробазилярная недостаточность» (vertebrobasilar insufficiency) все большее распространение получает термин «недостаточность кровообращения в задней черепной ямке» (posterior circulation ischemia).

К развитию вертебробазилярной недостаточности приводят разнообразные этиологические факторы. Их условно можно разделить на 2 группы: собственно сосудистые и внесосудистые.

Таблица. Этиологические факторы вертебробазилярной недостаточности и частота их встречаемости

Этиологический фактор	Частота встречаемости
Сосудистые
Атеросклероз стенозы/окклюзии подключичной артерии с развитием стил-синдрома стенозы/окклюзии подключичной артерии	78-80% 66-70% 20-30%
Патологическая извитость	15-20%
Аномалии развития аномалии вхождения в костный канал, гипоплазии (диаметр подключичной артерии менее 2 мм), аномалии отхождения от аорты, аномалии отхождения от подключичной артерии	7-22% 7-15%  5-6%
Другие	1%
Внесосудистые
Эмболии в вертебробазилярном бассейне	20-25%
Экстравазальная компрессия подключичной артерии	5-10%

Редкой патологией, приводящей к вертебробазилярной недостаточности относится фибро-мышечная дисплазия, диссекция подключичной артерии при травмах шеи или грубых манипуляциях при мануальной терапии, антифосфолипидный синдром, гематологические заболевания, радиация, микроангиопатия на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета.

Доказательством эмболического характера вертебробазилярной недостаточности являются данные дуплексного сканирования (фиброзные бляшки в устье подключичной артерии с внутрибляшечными геморрагиями) и данные магнитно-резонасной томографии (МРТ) (выявление единичных очагов инфаркта мозга, характерных для эмболии).

Единственное крупное исследование по установлению этиологии инсульта или транзиторных ишемических атак в вертебробазилярном бассейне было проведено New England Medical Center Posterior Circulation Registry в 1998 г. Согласно полученным данным этиологическими факторами ОНМК в вертебробазилярном бассейне в 20% явились стеноз/окклюзия V1

подключичной артерии, в 13% - стеноз/окклюзия V₄ подключичной артерии, в 40% - вертебральная или кардиогенная эмболия, в 2% - поражение подключичной артерии.

Важнейшим внесосудистым фактором развития вертебробазилярной недостаточности является экстравазальная компрессия позвоночной артерии (мышцами шеи при их контракции и растяжении, при разгибательных подвывихах суставных отростков шейных позвонков, остеофитами более 1,5 мм в костном канале, грыжами межпозвоночного диска, в области атлантоокципитального сустава при наклоне или ротации зуба аксиса, опухолями), что встречается у 5-10% больных с вертебральнобазилярной недостаточностью.

Ирритация симпатического сплетения подключичной артерии при экстравазальном механическом воздействии со стойким рефлекторным синдромом (спазм артерии), венозный застой в позвоночных венах также могут вести к вертебральнобазилярной недостаточности.

Почти всегда развитие гемодинамической вертебробазилярной недостаточностм может быть следствием суммирования нескольких причин; при этом органическое поражение подключичной артерии (стеноз, экстравазальная компрессия, извитость) может сочетаться с другими (шейный остеохондроз и другие вертеброгенные поражения, артериальная гипертензия, клинически манифестирующая синдромом вертебробазилярной недостаточности, внутричерепная гипертензия), поэтому далеко не всегда существует возможность вычленить клинические проявления, зависящие от поражения непосредственно позвоночных артерий.

ОНМК возникают в результате несоответствия между потребностью мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых кровью, с одной стороны, и резким снижением церебральной перфузии, сочетающейся с недостаточными компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения – с другой. Степень повреждающего действия ишемии прежде всего определяется глубиной и длительностью снижения мозгового кровотока. Область мозга с уровнем кровотока менее 10-15 мл в течение 6 минут с начала ишемии становится необратимо поврежденной. В течение нескольких часов зона точечного инфаркта окружена ишемизированной, но живой тканью (зона пенумбры), где сохранен метаболизм и имеются не органические, а функциональные изменения.

На выраженность ишемических изменений влияет и величина церебрального перфузионного давления (разница между средним системным АД и средним внутричерепным давлением). При его снижении менее 40 мм рт.ст., мозговой кровоток прогрессивно снижается вплоть до полного прекращения.

Клиника

В качестве критериев начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга принимают наличие двух или более из нижеперечисленных симптомов, которые повторяются как минимум один раз в неделю в течение не менее 3 месяцев: снижение памяти, головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, нарушение сна.

Данные литературы свидетельствуют о полисимптомности клинических проявлений нарушений кровообращения в вертебробазилярном бассейне, степень выраженности которых определяется местом и степенью поражения артерий вертебробазилярного бассейна, общим состоянием гемодинамики, уровнем АД, состоянием коллатерального кровообращения, и, как правило, проявляются преходящими очаговыми неврологическими расстройствами в нескольких различных отделах мозга, питаемых вертебробазилярной системой.

Головокружение

Головокружение— иллюзорное восприятие человеком собственных и внешних движений. Оно нередко бывает первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, что связано с высокой реактивностью вестибулярной системы и ее высокой чувствительностью к циркуляторным расстройствам. Головокружение возникает вследствие ишемии лабиринта, вестибулярного нерва и/или ствола. В первых двух случаях оно системное по типу вращения предмета с появлением горизонтального или ротаторного нистагма, часто сопровождается расстройством слуха; во втором – несистемное (ощущение укачивания), усиливающееся при поворотах головы с мелкоразмашистым горизонтальным нистагмом, сопровождаемым дисфонией и дизартрией. В тяжелых случаях (15%) головокружение может сопровождаться тошнотой и рвотой, вегетативными нарушениями (профузный пот, побледнение кожи лица). Как правило оно носит приступообразный характер: возникает или усиливается при определенных положениях или движениях головы и длится несколько минут. 7,5% всех головокружений имеет под собой сосудистую природу.

Неустойчивость при ходьбе и стоянии

Неустойчивость при ходьбе и стоянии, невозможность поддерживать положение тела (статическая атаксия) встречается часто. Реже наблюдается динамическая атаксия, свидетельствующая о преходящей ишемии мозжечковых структур. Координация движений нарушена значительно меньше, ее стойкое изменение характерно для инфарктов мозжечка.

Головные боли

Затылочные головные боли, иногда иррадиирущие в шею, иногда в теменно-височную область и область глазницы.

Зрительные расстройства

При ишемии затылочных долей больших полушарий возникают различные зрительные расстройства: простые фотопсии (мелькание звёздочек, мушек и т.д.), зрительные галлюцинации, приступы "затуманивания зрения", "пятна" в поле зрения, реже дефекты полей зрения в виде преходящей контралатеральной гемианопсии (при этом больные ощущают дефицит полей зрения). Эти симптомы усиливаются при наклоне туловища вперед, запрокидывании головы, резком подъеме из положения лежа.

Кохлеовестибулярный синдром

Часто отмечается кохлеовестибулярный синдром – сочетание вестибулярных нарушений с шумом в ушах и снижением слуха. Шум может иметь различный тембр от высоких (писк, свист) до низких тонов (шум прибоя, жужжание). Характерно преходящее чувство закладывания ушей. Различают периферический кохлеовестибулярный синдром, связанный с недостаточностью кровообращения в мелких артериях, кровоснабжающих лабиринт и VIII нерв и являющихся частью вертебробазилярной системы, и центральный, возникающий в результате ишемии вестибулярных ядер, расположенных в стволе мозга. Кратковременные эпизоды (до нескольких минут) односторонней обратимой утраты слуха в сочетании с шумом в ухе и системным головокружением являются продромами тромбоза передней нижней мозжечковой артерии, что требует пристального внимания к таким пациентам.

Дроп-атаки

Дроп-атаки - внезапное падение пациента из-за двусторонней слабости в ногах и обездвиженности не сопровождающееся потерей сознания и появлением симптомов-предвестников. Они являются симптомом преходящей выраженной ишемии стволовых структур (нижней оливы и ретикулярой формации).

Снижение памяти

Снижение памяти на текущие события, нарушение способности к запоминанию связаны с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных долей (гиппокампа и мамиллярных тел).

Слабость и повышенную утомляемость, сонливость, нарушение ритма сна и бодрствования, связывают с хронической ишемией структур активирующей восходящей ретикулярной формации.

Редкими проявлениями вертебробазилярной недостаточности являются приступы дезориентации в окружающем пространстве, нарушение речи и глотания, глазодвигательные расстройства, синкопальные состояния, двигательные и чувствительные расстройства.

Рисунок. Частота встречаемости различных симптомов у больных вертебробазилярной недостаточностью

Вышеперечисленные симптомы провоцируются вращением, запрокидыванием или иным определенным положением головы, длительными статическими перегрузками шейного отдела позвоночника. Обычно они усиливаются в условиях гипоксии (например, в душном помещении) или во время работы, требующей умственного напряжения.

Эти симптомы можно объединить в группы в зависимости от локализации ишемии.

• Общемозговые (головная боль, нарушение памяти, забывчивость, снижение интеллекта, внимания и работоспособности) у 30-55%.

• Заднеполушарные и корковые (фотопсии, гемианопсии, преходящий амавроз, пелена, сетка перед глазами, скатомы, преходящая амнезия) у 14%.

• Кохлеовестибулярные (системные головокружения, преходящая глухота, шум в ушах) у 56-66%.

• Стволо-мозжечковые (нарушение походки, шатание, неустойчивость) у 34-55%.

• Стволовые (диплопия, слабость конвергенции, птозы, дроп-атаки, парезы ЧМН, дизартрия, дисфония, дисфагия) у 20-33%.

Инсульт возникает в течение 5 лет у 30-50% пациентов с симптомами вертебробазилярной недостаточностью.

Классификация вертебробазилярной недостаточности

Классификация НЦССХ им. Бакулева, 1989

Вертебробазилярная недостаточность 1 ст. (стадия компенсации)

При этом отмечается асимптомное течение или начальные проявления вертебробазилярной недостаточности в виде очаговых неврологических нарушений.

Вертебробазилярная недостаточность 2 ст. (стадия) относительной компенсации

Она включает транзиторные ишемические атаки (остро развившееся расстройство мозгового кровообращения с быстро проходящей (до 24 ч) очаговой или общемозговой симптоматикой), малый инсульт (полностью обратимый неврологический дефицит в сроки 24 ч – 3 нед), дисциркуляторную энцефалопатию 1-2 стадии.

Вертебробазилярная недостаточность 3 ст. (стадия декомпенсации)

Эта стадия включает завершенный ишемический инсульт различной степени выраженности, дисциркуляторную энцефалопатию 3 стадии.

Неврологическая классификация

I стадия – ангиодистоническая

Отмечается преобладание субъективной клинической симптоматики (раздражение периартериального нервного сплетения Подключичной артерии) над признаками очагового поражения головного мозга.

II стадия – ангиодистонически-ишемическая.

III стадия- ишемическая.

Для нее характерны симптомы ишемии головного мозга в вертебробазилярном бассейне. Вегетативно-ирритативная клиническая симптоматика практически исчезает.

IV стадия – стадия остаточных (персистирующих) явлений – ХНМК

Диагностика

Необходимо отметить, что многие симптомы вертебробазилярной недостаточность встречаются и при других заболеваниях. В связи с этим диагностика вертебробазилярной недостаточности должна основываться на анализе жалоб пациента, оценке анамнестических данных, данных общесоматического и неврологического осмотров, лабораторно-инструментальных данных.

Перечень инструментальных методик, предназначенных для подобного рода поиска, обширен, в связи с чем целесообразно придерживаться определенного алгоритма, позволяющего действовать последовательно с нарастающим применением диагностических методов от неинвазивных к более травматичным. Последовательность обследования пациента и применения отдельных методов функциональной и лучевой диагностики для выявления окклюзирующих поражений магистральных артерий шеи и головного мозга может быть следующей:

Задача I этапа диагностического поиска - заподозрить поражение сосудов вертебробазилярного бассейна на основании клинических критериев и результатов проведения функциональных проб. Всем пациентам необходимо проводить аускультацию проекции подключичной артерии (надключичная область). Систолический шум в проекции пораженной подключичной артерии наблюдается у 60% больных. Ослабление или отсутствие пульсации лучевой артерии – косвенный признак стеноза или окклюзии подключичной артерии. Особое внимание следует уделить измерению АД на обеих руках. Разница более 20мм рт.ст. может свидетельствовать о стенозе соответствующей подключичной артерии с развитием синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания. При этом кровоток головного мозга сокращается примерно на 30%.

Для подтверждения дефицита кровотока в вертебробазилярном бассейне используются функциональные пробы:

• возникающее при интенсивной работе рукой головокружение и головные боли свидетельствует о наличии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания

• проба де Клейна - появление симптомов вертебробазилярной недостаточности при повороте головы в сторону или при запрокидывании головы назад.

• Hautant’s test – пациент сидит с закрытыми глазами и прямой спиной. Обе руки вытянуты вперед под углом 90 градусов ладонями вверх. Пациент поворачивает туловище максимально в сторону с продолжением движения головой (ее поворот) и фиксируется в таком положении на 20-30 с. При поражении ствола мозга или «моторной» коры одна или обе руки опускаются и разворачиваются ладонями вниз, или пациент теряет равновесие.

• vertebral artery test – пациент лежит на спине. Врач переразгибает его голову и фиксирует в таком положении на 15 с и смотрит, равновелики ли зрачки; затем задает два вопроса (имя пациента и место нахождение). При наличии дезориентации, замедления ответа, сужение одного из зрачков можно предположить значимое поражение подключичной артерии.

• "dizziness test" – пациента просят повернуть голову направо и налево, затем совершить поворот вправо-влево только плечами. При головокружении во всех положениях можно предположить значимое поражение подключичной артерии.

Далее с помощью УЗ методов (с функциональными пробами) определяют локализацию, оценивают гемодинамическую значимость стеноза или патологической извитости сосудов вертебробазилярном бассейне, определяют структурные и функциональные резервы компенсации.

Различные методики ангиографии (КТ,-МР-, рентгенконтрастная ангиография) позволяют с высокой степенью достоверности определить точный вид, локализацию и протяженность поражения, выявить многоуровневые поражения.

При выборе метода лечения помимо жалоб, клиники и результатов инструментальных методов исследования важное значение имеет установление наличия и выраженности сопутствующих заболеваний и оценка факторов риска оперативного вмешательства.

Для изучения состояния здоровья, восприятия болезни и связанных с ней ограничений в пред- и послеоперационный период проводится нейропсихологическое тестирование.

Рисунок. Диагностический алгоритм ведения больных вертебробазилярной недостаточностью.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Ультразвуковая допплерография является ведущим методом скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. Чувствительность УЗДГ при окклюзиях подключичной артерии составляет 95%, при ее стенозах – 75%. Из-за глубокого залегания иногда не удается визуализировать устье левой подключичной артерии.

Для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

• полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;

• коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;

• ретроградный кровоток по подключичной артерии;

• положительная проба реактивной гиперемии.

Для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

• переходный синдром позвоночно - подключичного обкрадывания - магистрально - измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
• кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
• при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

С целью более детального исследования гемодинамических характеристик стил-синдрома применяется компрессионная манжеточная пробы (проба реактивной гиперемии) с определением процентного увеличения величины средней скорости ретроградного кровотока по позвоночной артерии и времени стабилизации средней скорости кровотока до фонового (исходного) уровня. Критическими значениями для этих величин являются 20 % для прироста скорости и 8 секунд для времени стабилизации кровотока.

Диагностика поражения подключичной артерии достаточно сложная проблема. До появления и развития дуплексного сканирования точность диагностики методом ультразвуковой допплерографии была относительно невысокой и составляла около 70%, при этом, несовпадение диагнозов было преимущественно за счет гиподиагностики. Кроме того, дифференцировать стеноз, экстравазальную компрессию и извитость не представлялось возможным. В настоящее время, в результате применения дуплексного сканирования точность определения патологии подключичной артерии значительно возросла и составляет 93%. Подключичные артерии оцениваются от устья до входа в позвоночный канал и в позвоночном канале между поперечными отростками тел позвонков. Устье правой подключичной артерии визуализируется чаще, чем устье левой. Достоверно оценить структурные изменения в устье подключичной артерии даже при их хорошей визуализации затруднительно из-за их небольшого диаметра, поэтому диагностика стенозов подключичной артерии в большей степени основывается на допплерографических данных.

Отсутствие кровотока в месте локации характерно для окклюзии подключичной артерии, однако это не является ее достоверным признаком, и пациенту показано дообследование.

Стенотическое поражение подключичной артерии можно заподозрить при асимметрии средней скорости кровотока более 30% (для одностороннего поражения). Снижение средней скорости кровотока до 2-10 см/сек несомненно свидетельствует о наличии стеноза подключичной артерии. Если при одностороннем стенозе можно учитывать оба критерия (асимметрия кровотока и снижение его средней скорости), то при двустороннем стенозе приходится ориентироваться только на абсолютные показатели скорости кровотока.

Следует особо подчеркнуть, что точный диагноз стеноза, извитости или гипоплазии подключичной артерии можно дать только методом ангиографии. При сочетании стеноза одной и окклюзии другой подключичной артерии диагностика стеноза становится еще менее достоверной вследствие компенсаторного увеличения кровотока по стенозированной подключичной артерии.

Несмотря на высокую информативность УЗДГ Брахиоцефальных артерий является в значительной степени операторо- и приборозависимыми. Поэтому высокая достоверность результатов УЗДГ может быть получена только в учреждениях с хорошей научно-практической школой с современным УЗ-оборудованием при постоянном сопоставлении УЗ-данных с данными других визуализирующих методов.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ)

Ведущим методом оценки функционального состояния церебральной гемодинамики в клинике является транскраниальная допплерография. ТКДГ позволяет в режиме реального времени визуализировать структуры головного мозга с одновременным получением цветовой картограммы или допплеровского спектра сосудистой системы. Визуализация всех основных интракраниальных артерий возможна в 80% случаев. Локации доступны начальные участки СМА, ПМА, ЗМА, V₄

отдел подключичной артерии, основная артерия. Ограничением метода является отсутствие или слабая выраженность УЗ окон. Ультразвуковая детекция сигналов в артериях дает представление об интенсивности микроэмболического потока в них, кардиогенном или сосудистом эмбологенном потенциале. Чувствительность ТКДГ 80%, специфичность – 80-97%.

Показанием к ТКДГ является оценка цереброваскулярного резерва, подозрение на стеноз или окклюзию интракраниальный артерий (при УЗДГ выявлены признаки стеноза/окклюзии подключичной артерии в V₃, синдрома подключично-позвоночного обкрадывания, отмечается снижение ЛСК по подключичной артерии или ассиметрия кровотока по подключичной артерии более 40%, выявлено ускорение потока по подключичной артерии с одновременным снижением индексов циркуляторного сопротивления (признаки шунтирования).

Поражение подключичной артерии может быть гемодинамически значимым, но кровоток в вертебробазилярном бассейне может быть не изменен за счет компенсаторного усиления кровотока по контралатеральной подключичной артерии или из каротидного бассейна. Поэтому при поражении подключичной артерии показано выполнение ТКДГ с функциональными пробами.

В функцию сосудистой системы входит не только обеспечение кровоснабжаемого органа достаточным притоком крови в покое, но и возможность увеличения притока крови к органу в момент его интенсивного функционирования. Это свойство получило название сосудистой реактивности, а процентное выражение по отношению к исходному уровню кровотока - индекса церебральной реактивности

Физическим смыслом этого показателя является уровень потенциальной возможности увеличения мозговой перфузии при нагрузке или экстремальном состоянии. На основании результатов тестов реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока определяется степень недостаточности мозгового кровообращения, гемодинамического резерва.

При проведении ТКДГ применяют следующие тесты:

• Определение ЦВР (гиперкапническая проба) - пациент находится в сидячем положении с открытыми глазами. В течение 1-2 мин записывается исходная скорость кровотока по ЗМА или a. basilaris. По команде пациент задерживает дыхание на максимально возможное время и точно сообщает о моменте, когда дыхание будет возобновлено. Регистрируют время задержки дыхания в секундах. Измеряется прирост средней скорости кровотока по ЗМА как разница между исходным значением (ЛСК1) и максимальным (ЛСК2) после задержки дыхания. Рассчитывается индекс задержки дыхания. (ИЗД) = [(ЛСК2-ЛСК1)*100%/ЛСК1]/t_{задержки дыхания}

• Позиционная (де Клейна) - пациент находится в свободном сидячем положении с открытыми глазами. В течение 1-2 мин записывается исходная скорость кровотока по ЗМА. Далее пациент поворачивает голову максимально влево, запрокидывает ее и удерживает в таком положении 15-20 сек. Далее проводят пробу с поворотом головы вправо, с ее запрокидыванием и с максимальным сгибанием в шейном отделе позвоночника. Положительной считается проба при которой средняя скорость кровотока по ЗМА снижается более чем на 20% на фоне снижения индексов пульсации. Это свидетельствует о динамической компрессии подключичной артерии на соответствующей стороне. При этом отмечен феномен функционального размыкания велизиевого круга после пробы де Клейна, возникающий вследствие спазма интракраниальных артерий.

• Дипиридамоловая - феномен функционального размыкания велизиевого круга после пробы де Клейна проходит после болюсного введения дипиридамола, что проявляется исчезновением УЗИ сигнала от задней соединительной артерии после пробы с поворотом головы. Использование УЗИ с дипиридамолом после пробы де Клейна позволяет выявить склонность интракраниальных артерий к спазму (функциональная разомкнутость велизиевого круга) и определить степень и характер нарушения кровообращения по позвоночной и базиллярной артериям.

• Нейросенсорная фотостимуляция. При раздражении зрительного анализатора пульсирующим ярким светом происходит дилатация мелких ветвей ЗМА - локальная реактивная гиперемия, что приводит к увеличению потока крови по задним мозговым артериям. В норме индекс фотореактивности (ИФР) (прирост скорости кровотока по ЗМА, определяемой методом ТКДГ) составляет 25 - 45% от исходной. У пациентов с вертебробазилярной недостаточностью ИФР варьирует от отрицательных величин до 10 - 12%.

Недостаточная информация и/или несоответствие выраженности клинической симптоматики, анатомического объема и уровня окклюзирующего поражения и степени функционального нарушения артериального русла головного мозга является основанием для проведения специальных методов исследования (КТ, МРТ головного мозга, МР-ангиография, спиральная КТ-ангиография, ангиография брахиоцефальных артерий).

Задачей лучевых методов оценки состояния головного мозга является исключение иных, нежели ишемия, причин неврологического дефицита. В настоящее время чувствительность МРТ в раннем выявлении признаков ишемического поражения головного мозга превышает КТ и составляет около 90% против 60% для КТ. Начальный признак, косвенно отражающий нарушение мозгового кровообращения, может появиться уже в первые часы инсульта. Немаловажным в выборе сроков и вида оперативного лечения является соотношение размеров очагов ишемического повреждения мозга по данным КТ и МРТ. Преобладание объема мозга с видимыми изменениями сигнала при МРТ над таковым, полученным при КТ, свидетельствует о потенциально обратимом характере неврологических выпадений.

Магнитно-резонансной ангиография (МРА)

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) дает возможность, не прибегая к контрастному усилению, без риска для пациента, при отсутствии лучевой нагрузки визуализировать и изучить большинство поражений сосудов головы и шеи, получать мультипланарные изображения за короткое время, определить характер патологических нарушений (экстра-, интравазальный), уровень и протяженность изменений. При применении различных методик МРА можно количественно определить кровоток и его направление.

МРА основана на визуализации сигнала от движущейся крови и подавлении сигналов от неподвижных тканей. Полученные с помощью различных методик срезы можно воспроизводить в кинематографическом режиме и построить трехмерное изображение сосудов, вращающееся вокруг выбранной оператором оси.

МРА дает изображение подключичной артерии без артефактов от костных структур и мягких тканей, что облегчает выявление стенозов/окклюзий подключичной артерии. Позвоночная артерия отслеживается на всем протяжении – от устья до места слияния в основную артерию. Анализ полученных изображений проводится на основе изменения интенсивности сигнала подключичной артерии, изменения проекционного диаметра и наружного контура, а также, по степени отклонения от прямолинейного хода. Изменения интенсивности сигнала подключичной артерии при МРА служит косвенным признаком гемодинамических нарушений (скорости кровотока), а локальные дугообразные смещения ствола подключичной артерии - указанием на уровень поражения. Таким образом, данные МРА в сочетании с МР-томографией могут дать информацию о состоянии подключичной артерии, о наличии или отсутствии компрессии, ее причинах. Корреляция между диаметрами пораженных артерий, измеренными при МРА и рентгенангиографически составляет 0,94-0,97.

Преимущество МРА выявляется в диагностике стенозов и окклюзий внутричерепных ветвей брахиоцефальных артерий. МРА артериального круга преследует цель изучения коллатерального кровотока. Если имеется замкнутый артериальный круг, то визуализируются передняя и задние соединительные артерии. При гипоплазии соединительных артерий или их вторичном запустевании при артериолосклерозе, они не видны на типичных трехмерных времяпролетных ангиограммах (3D TOF). Для оценки состояния артериального круга лучше использовать фазово-контрастную МРА (РС).

Показания к проведению МРА

• УЗ признаки стеноза, гипоплазии подключичной артерии с признаками вертебробазилярной недостаточностью.

• УЗ верифицированный синдром динамической компрессии подключичной артерии

• Транзиторных ишемических атак или ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне при отсутствии УЗ данных в пользу поражения подключичной артерии и отсутствии других вероятных этиологических факторов (кардиоэмболии, микроангиопатии)

• Состояния с длительным, неподдающимся консервативному лечению, нарушением гемодинамики в вертебробазилярном бассейне, установить причину которого невозможно с помощью других неинвазивных методов.

Однако метод имеет ряд общих и специфических недостатков:

• применение МРА возможно на томографах с напряженностью магнитного поля не менее 1,0 Тесла, так как получить достоверную информацию с качественной компьютерной обработкой позволяют только системы с высокой напряженностью поля;

• метод является достаточно дорогостоящим и пока малодоступным;

• МРА неспецифичный метод, не позволяющий провести различие между пристеночным тромбом и обычным током крови, турбулентным потоком и атеросклеротической бляшкой.

• МРА неспецифична к течению крови что ведет к переоценке степени стеноза из-за артефактов, турбулентности крови, малого калибра сосудов, дыхательных движений пациента.

• при МРА не видна стенка сосуда, нельзя оценить характер АСБ.

Подводя итог нужно отметить, что МР-ангиография является информативным неинвазивным методом, позволяющим оценивать как анатомические, так и функциональные нарушения.

Спиральная КТ-ангиография (СКТА)

Спиральная КТ-ангиография (СКТА) является современным неинвазивным методом комплексной визуализации просвета сосудистого русла, сосудистой стенки, паравазальных структур. Оптимальным методом представления данных СКТА при стенозирующих поражениях брахиоцефальных артерий является проекция максимальной интенсивности, которая дает возможность оценить их на значительном протяжении. Получение 8-12 проекций под различным углом позволяет оценить протяженность зоны поражения, определить степень сужения сосуда. Признаками атеросклеротического поражения являются неровность контура сосуда, локальное изменение толщины и плотностных характеристик сосудистой стенки, "дефект наполнения" на одной или нескольких корректно построенных проекциях. При наличии "дефекта наполнения" на нескольких последовательных реконструкциях расчет процента стеноза осуществляют по наибольшему сужению.

СКТА и МРА являются конкурирующими методами, в связи с чем предпочтение отдается одному из них, в зависимости от факторов доступности, предполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач.

В тех случаях, когда при МРА/СКТА артерии не визуализируются, либо визуализируются фрагментарно и речь идет о наличии патологии на нескольких уровнях, для решения вопроса о тактике возможного хирургического лечения необходимо проведение рентгенконтрастной ангиографии.

Дигитальная субтракционная артериография

Дигитальная субтракционная артериография остается "золотым стандартом" в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза. У больных с нарушением мозгового кровообращения исследование всех церебральных сосудов считается обязательным условием для выявления поражений других бассейнов. Однако некоторые авторы относятся с большой осторожностью к ангиографическому исследованию с 2-х сторон у больных с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде, подчеркивая, что при наличии тромбоза брахиоцефальных артерий с одной стороны исследование контралатеральных артерий опасно, так как токсическое воздействие контрастного вещества, нервно-рефлекторные гемодинамические сдвиги, спазм мелких мозговых сосудов могут помешать начинающимся после инсульта компенсаторным процессам, усилить некротические изменения в ткани мозга, усугубить неврологическую симптоматику и сделать ее стойкой.

Показания к проведению ангиографии брахиоцефальных артерий

• Стеноз подключичной артерии более 50% по данным УЗДГ или МРА;

• Отсутствие сигнала подключичной артерии по данным УЗДГ или МРА;

• Подозрение на аномалию отхождения подключичной артерии по данным УЗДГ или МРА;

• Сегментарные выпадения сигнала по данным МРА;

• Признаки патологической извитости подключичной артерии по данным УЗДГ или МРА;

• Признаки экстравазальной компрессии V₂ подключичной артерии по данным МРА или ТКДГ с позиционными пробами;

• Расхождение данных УЗДГ и МРА.

Однако способ ангиографии имеет следующие недостатки:

• Инвазивность способа - для введения контрастного вещества в артерию используют катетеризационную хирургическую технику. При этом могут возникать следующие осложнения – кровотечение, преходящий (1,3-4,5%)/стойкий(0,6-1,3%) неврологический дефицит, судороги и т.д.

• Контрастные вещества могут вызывать нежелательные осложнения, связанные с местным действием препарата-контраста на сосудистое русло и общим действием препарата-контраста на организм пациента в целом.

• Лучевая нагрузка - проведение ангиографии сопровождается производством серии рентгеновских изображений. При этом пациент подвергается многократному рентгеновскому облучению.

• Длительность процедуры - реализация этого способа требует последовательного проведения целого ряда операций: подготовки пациента, установление катетера в артерию, введение контрастного вещества, осуществление серийного рентгеновского ангиографического исследования, его описание.

• Увеличение стоимости исследования - происходит привлечение расходных материалов (специальных катетеров, контрастного вещества, носителей информации).

• Наличие противопоказаний для проведения ангиографии – острый период ОНМК, индивидуальную непереносимость контрастных веществ.

Нейропсихологическое тестирование

Для изучения состояния здоровья, восприятия болезни и связанных с ней ограничений проводятся экспериментально-психологическое исследование с применением тестов.

Нарушения функции равновесия и опорно-двигательной системы — одна из частых причин нетрудоспособности и инвалидности. Для выявления ее нарушения используют тест Ромберга, звёздную пробу Бабинского — Вейля, пробу Унтерберга.

Определение нистагма используют для определения недостаточности функции плавного слежения, которая может быть вызвана повреждениями зон коры головного мозга в теменной и затылочной областях, в варолиевом мосте и мозжечке.

Кроме того для измерения качественной характеристики боли используется Мак-Гилловский болевой опросник, проводятся тесты на первичное выявление тревоги и депрессии (личностная шкала проявления тревоги Дж. Тейлора, опросник Бека для диагностики депрессивных состояний, шкала реактивной и личностной тревожности (опросник Спилберга)) и тесты на исследование уровня внимания и памяти (тест «Таблицы Шульте», корректурная проба Бурдона, тест Лурия), тесты на оценку качества жизни.

В медицинскую практику введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Показатель качества жизни в отдаленном периоде является неотъемлемым инструментом анализа эффективности проводимой терапии на любом этапе оказания помощи пациентам. Качество жизни определяется прежде всего жалобами больного, его функциональными возможностями, восприятием жизненных изменений, связанных с заболеванием, уровнем общего благополучия, общей удовлетворенностью жизнью. Достигнут консенсус о включении по меньшей мере четырех критериев для оценки этого явления: физическое, функциональное, психологическое и социальное здоровье.

Физическое здоровье связано главным образом с остаточными симптомами основного заболевания. Самообслуживание и уровень физической активности характеризуют функциональное здоровье. Когнитивная функция, эмоциональный статус, общее восприятия здоровья, удовлетворенность жизнью являются психологическими компонентами жизни пациента. Изучение социального здоровья включает оценку социальных контактов и взаимоотношений.

Вертебробазилярная недостаточность приводит к изменению качества жизни и снижает его по мере нарастания тяжести заболевания. Для ее оценки используют несколько шкал:

1. Методика оценки качества жизни «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY», обладая высокой чувcтвительноcтью, является краткой. Опросник cодеpжит 36 вопpоcов, что делает его применение весьма удобным. Он состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Количественно оцениваются следующие показатели:

• физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок.
• влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).
• интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
• общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
• жизненная активность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
• социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
• влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).
• оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

2. Опросник САН

3. Адаптированная версия опросника для оценки качества жизни SF-20.

4. Шкала Бартела.

Оценить качество жизни и проводимое лечения помогает ординальная шкала вертебробазилярной дисфункции.

Проведении тестирования помогает обеспечить индивидуальный комплексный подход в лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью с учетом возможностей использования психосоциальных ресурсов.

Заключение

• УЗДГ Брахиоцефальных артерий с дуплексным сканированием является важнейшим скрининговым методом диагностики патологии брахиоцефальных артерий.

• Неинвазивные методы (УЗДГ с ДС, ТКДГ, МРА, КТА) имеют высокую специфичность и чувствительность в диагностике патологии сосудов вертебробазилярного бассейна и входят в протокол обследования больных с вертебробазилярной недостаточностью.

• «Золотым» стандартом диагностики патологии брахиоцефальных артерий остается рентгенконтрастная ангиография.

• Принципиальным в определении недостаточности кровообращения в задней черепной ямке является нейропсихологическое тестирование и УЗ методы с провоцирующими пробами, что позволяет определить изменения кровотока в различных стрессовых ситуациях.

• Подтвержденный дефицит кровотока в вертебробазилярном бассейне, выраженность клиники вертебробазилярной недостаточности определяют показания к хирургическому лечению.

Лечение вертебробазилярной недостаточности в Беларуси - европейское качество за разумную цену

---

Список литературы

1.    Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А.. Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Неврология.– 2004 –Т.6. - №8.

2.    Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебробазилярной системе. Неврология.– 2003 –Т.5. - №2.

3.    Денисова Н.В., Мовшович Б.Л., Топчий Н.В. Возможности врача общей практики в профилактике и лечении цереброваскулярных расстройств. РМЖ.- 2006. – Т. 14, - № 29.

4.    Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Вертебробазилярная недостаточность: алгоритмы диагностики и лечения. // Неврология.– 2003 –Т.5. - №8.

5.    Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Вертебробазилярная недостаточность - вопросы диагностики и лечения. Неврология.– 2005 –Т.7. - №2.

6.    Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., Кабанов А.А. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебробазилярной недостаточности. // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт (приложение к журналу) – 2001 - №1. – С. 55-57.

7.    Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В. и др. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей: Учебно-методическое руководство. –М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. – 98 с.

8.    Лаврентьев А.В., Пирцхалаишвили З.К., Спиридонов А.А. Эволюция диагностики и хирургического лечения хронической ишемии головного мозга. // Анналы хирургии.– 1999 - №6. – С. 84-91.

9.    Лагода О.В., Чечеткин А.О. Дуплексное сканирование в диагностике патологии сосудов головного мозга. // Атмосфера. Нервные болезни. 2004 - №3. – С. 19-24.

10.    Марчук В.П., Беляева Е.Л. МР-ангиография позвоночных артерий при дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника: возможности и недостатки // Новости лучевой диагностики. - 1999. - № 1.- с. 24-26.

11.    Мирзоян А.М. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., – 1999.

12.    Михаль Г.В., Чеботарева Л.Л. Ультразвуковая допплерография при диагностики нарушений мозгового кровообращения у больных со стенотическим поражением позвоночных артерий // Украинский медицинский журнал.- 2003.- №3(35).

13.    Могозов А.В., Хорев Н.Г. Диагностика патологии позвоночных артерий при помощи цветного допплеровского картирования и энергетической допплерографии. // В сб.: Новые методы функциональной диагностики. - Барнаул, 1997. - С.13-14.

14.    Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт. Оценка качества жизни больного в медицине // Клин. Мед. – 2000. - №2. – с.10-13.

15.    Оглезнев К.Я., Журавлева Г.Н., Станкевич В.С., Степанян М.А. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике поражений сонных и позвоночных артерий. // Неврологический журнал. – 1999 - №5. – С. 51-57.

16.    Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий. Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – М., - 2003.

17.    Покровский А.В. Клиническая ангиология // Руководство для врачей. – М., - 2004, - Т1., -808 с.

18.    Сергеев О.Г. Тактика, показания и выбор методики хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2003.

19.    Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Недостаточность кровообращения в вертебро-базилярной системе. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2003 - №8. – С. 11-17.

20.    Ситель А. Б. , Тетерина Е. Б. Современные аспекты комплексного лечения больных с вертебробазилярной болезнью. // Медицинская газета «Здоровье Украины» // 2003. - № 80.

21.    Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Лаврентьев А.В. и др. Хроническая вертебробазилярная недостаточность (новый подход к диагностике и показаниям к реконструктивной операции) // Анналы хирургии.– 1999 - №1. – С. 28-35.

22.    Стеняев Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзий первого сегмента подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2003.

23.    Фокин А.А. Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий. //

24.    Шемагонов А.В., Янушко В.А. Диагностика стенозирующих поражений позвоночных артерий. // Инструкция по применению. – Минск, - 2003. – С. 27.

25.    Шифрин Е. // Хирургическое лечение ишемической болезни головного мозга. - Мир Медицины. – 1999. - №3-4.

26.    Щипакин В.Л. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий у больных с вертебро-базилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2005.

27.    Янушко В.А. Турлюк Д.В, Губаревич И.Г., Боровкова Л.В. Хирургическое лечение больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий // Здравоохранение. – 2005 - №3. – С. 40-42.

28.    Яхно Н. Н., Дамулин И. В., Захаров В. В. и др. Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования / Неврол. журн. — 1998. — Т.3, № 6. — С. 18-22.

29.    Ackerstaff RGA, Hoeneveld H, Slowikowski JM, et al. Ultrasonic duplex scanning in atherosclerotic disease of the innominate, subclavian and vertebral arteries. A comparative study with angiography. Ultrasound Med Biol 1984; 10: 409–18.

30.    Arnold C., Bourassa R., Langer T., Stoneham G. Doppler studies evaluating the effect of a physical therapy screening protocol on vertebral artery blood flow. Manual Therapy 9 (2004) 13–21.

31.    Bash S, Villablanca J, Jahan R, et al. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. Am J Neuroradiol 2005; 26: 1012–21.

32.    Bhadelia RA. Efficacy of MR angiography in the detection oan characterization of occlusive disease in the vertebrobasilar system J Comput Assist Tomogr 2001 25:458-65.

33.    Bruneau M, Cornelius JF, Marneffe V, Triffaux M, George B. Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery. Neurosurgery. 2006 Jul;59(1 Suppl 1):ONS20-4; discussion ONS20-4.

34.    Buckenham TM., Wright IA. Ultrasound of the extracranial vertebral artery. The British Journal of Radiology, 77 (2004), 15–20.

35.    Caplan L.R. Hypoplastic vertebral artery; Frequency and associations with ischemic Stroke territory J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 21 Feb 2007.

36.    Cher LM Comprasion of transcranial Doppler with DSA in vertebrobasilar ischemia Clin Exp Neurol 1992 29:143-8.

37.    Cloud G.C., Marcus H.S. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis. Q. J. Med 2003; 96:27-34.

38.    Cosottini M, Calabrese R, Puglioli M, et al. Contrast-enhanced three-dimensional MR angiography of neck vessels: does dephasing effect alter diagnostic accuracy? Eur Radiol 2003; 13: 571–81.

39.    De Bray JM, Pasco A, Tranquart F, et al. Accuracy of color-Doppler in the quantification of proximal vertebral artery stenoses. Cerebrovasc Dis 2001; 11: 335–40.

40.    Farres MT, Grabenwoger F, Magometschnig H, et al. Spiral CT angiography: study of stenoses and calcification at the origin of the vertebral artery. Neuroradiology 1996; 38: 738–43.

41.    Hammer I. A New Test for Vertebrobasilar Insufficiency // Dynamic Chiropractic. - 1998, 16:24

42.    Harrer JU, Wessels T, Poerwowidjojo S, et al. Three-dimensional color-coded duplex sonography for assessment of the vertebral artery origin and vertebral artery stenoses. J Ultrasound Med 2004; 23: 1049–56.

43.    Haynes MJ. Doppler studies comparing the effects of cervical rotation and lateral flexion on vertebral artery blood flow. J Manipulative Physiol Ther. 1996 Jul-Aug; 19(6): 378-84.

44.    Jong-Ho Park, Jeong-Min Kim. Hypoplastic vertebral artery; Frequency and associations with ischemic Stroke territory. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 10 Nov 2006.

45.    Johnson C Measurement of blood flow in the vertebral artery using colour Duplex ultrasound Man Ther 2000, 5:21-9.

46.    Khan S., Cloud G., Kerry S., Markus H. Imaging of vertebral artery stenosis: A systematic review. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2007;78:1218-1225.

47.    Kieffer E., Praquin B., Chiche L. Distal vertebral artery reconstruction: Long-term outcome. J Vasc Surg 2002;36:549-54.

48.    Kim SH, Lee JS, Kwon OK, et al. Prevalence study of proximal vertebral artery stenosis using high-resolution contrast-enhanced magnetic resonance angiography. Acta Radiol 2005; 46: 314–21.

49.    Leclerc X, Martinat P, Godefroy O, et al. Contrast-enhanced three-dimensional fast imaging with steady-state precession (FISP) MR angiography of supraaortic vessels: preliminary results. Am J Neuroradiol 1998; 19: 1405–13.

50.    Matula C, The course of the prevertebral segment of the vertebral artery:anatomy and clinical significance. Surg Neurol 1997;48:113–24.

51.    New England Medical Center Posterior Circulation Registry 1998.

52.    Paksoy Y. Et al. Congenital morphological abnormalities of the distal vertebral arteries (CMADVA) and their relationship with vertigo and dizziness. Medical science monitor 2004; 10(7): 23.

53.    Perren F Vertebral artery hypoplasia: a predisposing factor for posterior circulation stroke Neurology. 2007 Jan 2;68.

54.    Rower RS. Doppler imaging and colour Doppler flow imaging for the evaluation for normal and pathological vertebral arteries J Neuroimaging 1998 8:71-4.

55.    Randoux B, Marro B, Koskas F, et al. Proximal great vessels of aortic arch: comparison of three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography and digital subtraction angiography. Radiology 2003; 229: 697–702.

56.    Strotzer M, Fellner C, Fraunhofer S, et al. Dedicated head-neck coil in MR angiography of the supra-aortic arteries from the aortic arch to the circle of Willis. Acta Radiol 1998; 39: 249–56.

57.    SSYLVIA: Study Results. Stroke 2004;35;1388-1392.

58.    Visona A, Lusiani L, Castellani V, et al. The echo-Doppler (Duplex) system for the detection of vertebral artery occlusive disease: comparison with angiography. J Ultrasound Med 1986; 5: 247–50.

59.    Wentz KU, Rother J, Schwartz A, et al. Intracranial vertebrobasilar system: MR angiography. Radiology 1994; 190: 105–10.

60.    Yamaki K et al. Anatomical study of the vertebral artery in Japanese adults. Anat Sci Int. 2006 Jun;81(2):100-6.

61.    Yang CW, Carr JC, Futterer SF, et al. Contrast-enhanced MR angiography of the carotid and vertebrobasilar circulations. Am J Neuroradiol 2005; 26: 2095–101.

62.    Louis Caplan, MD. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow. Stroke. 2000;31:2011–2023.).