Биопсия миокарда

Содержание:

 

Показания и противопоказания

Основные показания к биопсии миокарда — диагностика отторжения пересаженного сердца, кардиотоксического действия антрациклинов и миокардитов. Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко.

Показания к биопсии миокарда
Биопсия миокарда правого желудочкаБиопсия миокарда левого желудочка
1. Диагностика отторжения трансплантата 1. Неинформативность или невозможность биопсии миокарда правого желудочка
2. Выявление кардиотоксического действия антрациклинов 2. Заболевания с избирательным поражением левого желудочка (в том числе фиброэластоз эндокарда, системная склеродермия, лучевая кардиомиопатия)
3. Диагностика миокардитов  
4. Диагностика инфильтративных кардиомиопатий (в том числе саркоидоза, амилоидоза, гемохроматоза, гликогенозов, болезни Фабри)  
5. Дифференциальная диагностика между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом  
6. Угрожающие жизни желудочковые аритмии неясной этиологии  


Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко.

 

Относительные противопоказания к биопсии миокарда
Нарушения свертываемости крови
  • MHO > 1,5
  • Число тромбоцитов < 100 000 мкл-1
Тромбоз правого предсердия или правого желудочка
Состояние после операции, затрудняющей доступ к правому желудочку (кава-фильтры, пликация полых вен, операция Мастарда или Сеннинга по поводу d-транспозиции магистральных артерий, механический протез трехстворчатого клапана)
Значительный сброс крови справа налево (риск воздушной эмболии и тромбоэмболии)
Инфаркт миокарда в ближайшем анамнезе (если локализация инфаркта могла привести к истончению того сегмента, откуда берется биопсия)
 Тяжелые нарушения гемодинамики
Выраженная тахикардия

Подготовка пациента

Пациенту объясняют суть процедуры и получают письменное согласие. В некоторых случаях вводят небольшую дозу мидазолама. Во время биопсии миокарда проводят мониторинг ЧСС, АД, ЭКГ и SpO2. Положение больного зависит от венозного доступа: чаше всего используют внутреннюю яремную вену, реже бедренную. Чтобы облегчить катетеризацию вены, проводят пробу Вальсальвы, поднимают ноги или кладут больного в положение Тренделенбурга: все эти приемы повышают ЦВД. Биопсию миокарда проводят под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ. Эхокардиографическому контролю отдают предпочтение, если биопсия миокарда проводится у постели больного, во время беременности, после трансплантации сердца и если необходимо взять биопсию определенного участка миокарда.

Устройства для биопсии миокарда

Проводниковые катетеры

Используют стандартные короткие катетеры 8 или 9 F длиной 10 см. При доступе из левой внутренней яремной или правой подключичной вены для выпрямления вен используют средние проводниковые катетеры 8 F длиной 45 см. При доступе из бедренной вены используют длинные катетеры длиной 85 см с расширителем длиной 94 см. Катетеры бывают двух видов: с изгибом на расстоянии 7 см от кончика (их используют при увеличении правого предсердия и после трансплантации сердца) и с изгибом на расстоянии 5 см от кончика для катетеризации правой коронарной артерии. Вместо длинных проводниковых катетеров можно использовать катетеры Тампа Бей (8 F с просветом 2 мм). Они имеют изгибы на расстоянии 7 см от кончика и на расстоянии 1,1 см от кончика; такие катетеры более устойчивы в желудочке.

Биоптомы

 Жесткие биоптомы
Биоптом Сакакибара—Конно Состоит из жесткого тела и больших режущих бранш. Многоразовый. В США не применяется
Биоптом Каваи Биоптом со сменными браншами, его конец отклоняется на 40° в одну сторону и на 10° в другую, что обеспечивает хорошую маневренность. Многоразовый. Используется для правого и левого желудочков. В США применяется редко
Стэнфордский биоптом Имеет две полукруглые режущие бранши, одна открывается, а другая фиксирована. Изгиб конца биоптома меняет угол от 45 до 90°. Изгиб происходит в плоскости рукоятки биоптома. Позволяет произвести более 50 биопсий. Самый популярный биоптом в США
Биоптом Фелинга Имеет бранши наподобие ножниц. Многоразовый. Часто используется в США
Гибкие биоптомы
Биоптом Кингс Имеет бранши наподобие ножниц. На рукоятке — кольцо, которое при нажатии открывает бранши. Многоразовый. Широко используется в Европе
Стэнфордский биоптом для левого желудочка Длиннее и тоньше обычного Стэнфордского. Многоразовый
Биоптом Кордис Имеет бранши наподобие ножниц, гибкое тело из стальной проволочной спирали с гнущимся кончиком и пластиковую рукоятку с тремя кольцами для управления браншами. Одноразовый


Используют биоптомы двух основных типов:
1) жесткие, которые не требуют проводникового катетера для установки, и
2) гибкие, которые устанавливают через проводниковый катетер.

В основном используют многоразовые биоптомы, но существуют и одноразовые. При доступе через внутреннюю яремную и подключичную вены пользуются биоптомами длиной 50 см, а при доступе через бедренную вену — биоптомами длиной 95 и 105 см. Выбор диаметра биоптома (5,4 или 9 F) определяется доступом и внутренним диаметром проводникового катетера.
 

Биопсия миокарда правого желудочка

Биопсию миокарда правого желудочка можно произвести из правой или левой внутренней яремной, подключичной или бедренной вен.

Доступ через правую внутреннюю яремную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Вначале тонкой иглой (22 G) определяют расположение вены. Затем, проводя в том же направлении иглу 18 G, пунктируют правую внутреннюю яремную вену и по стандартной методике катетеризируют ее коротким проводниковым катетером 8 F. Закрытый биоптом под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ проводят за линию предсердного шва (после трансплантации сердца), пока кончик биоптома не окажется на уровне нижней трети боковой стенки правого предсердия. Затем биоптом плавно поворачивают против часовой стрелки и одновременно продвигают его в полость правого желудочка. Вращение и продвижение биоптома продолжают до тех пор, пока его кончик не достигнет верхушечной половины правого желудочка, а ручка биоптома не окажется направленной назад. В этом положении кончик биоптома будет лежать на межжелудочковой перегородке.

Биоптом расположен правильно, если продвинуть его дальше не удается, на ЭКГ появляются желудочковые экстрасистолы, а при рентгеноскопии в передней прямой проекции биоптом пересекает позвоночник, а его кончик расположен ниже верхнего края левой половины диафрагмы. Появление на ЭКГ предсердных экстрасистол должно настораживать, биопсию в такой ситуации проводят, только если необходимо получить ткань предсердий.

При любых сомнениях в положении биоптома его извлекают и вводят повторно, подтверждая положение не менее чем в двух рентгеноскопических проекциях (правой передней косой под углом 30° и левой передней косой под углом 60°). Подтвердив правильное положение биоптома, его извлекают примерно на 1 см, открывают щипцы и продвигают обратно. После соприкосновения с эндокардом щипцы закрывают и через 2—3 с биоптом извлекают. При этом может ощущаться небольшое сопротивление. Если сопротивление значительно или на ЭКГ появляются множественные желудочковые экстрасистолы, биопсию лучше взять из другого места. Для надежности обычно берут 3—7 образцов. Для получения замороженных срезов необходим отдельный образец.

После завершения процедуры венозный катетер удаляют и накладывают повязку. Больных наблюдают в течение 1 ч, после чего отпускают домой. При биопсии миокарда пересаженного сердца соблюдают особые предосторожности.
 

Особенности биопсии миокарда после трансплантации сердца
 Правое предсердие пересаженного сердца располагается в правой половине грудной клетки
Шов между предсердиями реципиента к донора может иметь вид рентгено-контрастного кольца
Процедуру проводят под контролем рентгеноскопии и ЭхоКГ 

Доступ через бедренную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют бедренную вену (чаще правую) и через нее до правого предсердия ставят проводник диаметром 0,97 мм. С помошью расширителя по проводнику вводят проводниковый катетер 7 F длиной 85 см (при катетеризации пересаженного сердца используют катетер с изгибом на расстоянии 7 см от кончика). Когда проводниковый катетер входит в правое предсердие, расширитель извлекают. Трехстворчатый клапан проходят с помощью проводника или катетера Свана—Ганца, после чего проводниковый катетер устанавливают в правом желудочке. Подтвердить положение катетера можно по кривой давления, при рентгеноскопии (в передней прямой проекции и левой косой проекции под углом 60°) кончик катетера должен упираться в межжелудочковую перегородку. Через боковой канал проводникового катетера проводят постоянную медленную инфузию, чтобы предотвратить тромбоз катетера. Биопсию выполняют длинным (100 см) гибким биоптомом. В остальном все делается так же, как описано выше.
 

Доступ через подключичную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют подключичную вену и по проводнику толщиной 0,89 мм вводят проводниковый катетер 8 F средней длины (45 см). С помощью проводника катетер проводят через трехстворчатый клапан в правый желудочек. Подтвердить положение катетера можно по кривой давления, при рентгеноскопии (в передней прямой проекции и левой косой проекции под углом 60°) кончик катетера должен упираться в межжелудочковую перегородку. Через боковой канал проводникового катетера проводят постоянную медленную инфузию, чтобы предотвратить тромбоз катетера. Биопсию выполняют стандартным (50 см) гибким биоптомом. В остальном все делается так же, как описано выше.
 

Биопсия миокарда левого желудочка

Биопсию миокарда левого желудочка проводят через бедренную артерию. Пункционную биопсию верхушки левого желудочка уже не проводят из-за высокого риска осложнений.

Доступ через бедренную артерию

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют бедренную артерию (чаще правую) и через нее в восходящую аорту ставят проводник толщиной 0,89 мм. По проводнику в нисходящую аорту проводят длинный (90 см) изогнутый тефлоновый катетер 8 F. Обычный вентрикулографический катетер 7 F проводят по проводнику и входят в левый желудочек через аортальный клапан. Затем по вентрикулографическому катетеру в полость левого желудочка ставят проводниковый катетер. Его кончик должен быть обращен к аппарату митрального клапана, подальше от тонкой нижней стенки левого желудочка. Вентрикулографический катетер извлекают и, подтвердив положение проводникового катетера (по кривой давления и рентгеноскопически), вводят гепарин 5 000 ед в/в. После этого через проводниковый катетер проводят Стэнфордский биоптом (6 F, 100 см), биопсию делают так же, как описано выше. После завершения биопсии не вводят протамин, чтобы не допустить тромбоза вместе взятия биопсии. Во время процедуры катетеры следует часто промывать.
 

Осложнения

Смерть

В 1980 г. были опубликованы международные данные более чем по 6 000 биопсий. Смертельные осложнения отмечались в 0,05% случаев.
 

Перфорация сердца и тампонада

Перфорация сердца происходит в 0,3—0,5% случаев и может быстро привести к тампонаде. Чтобы избежать перфорации, надо тщательно следить за положением катетера, продвигать его осторожно, обращать внимание на ощущения больного, в частности на боль в груди, следить за параметрами гемодинамики. На ранних сроках после трансплантации сердца повышен риск перфорации в области межпредсердного шва. При подозрении на перфорацию в течение 10—15 мин за больным тшательно наблюдают диагноз можно подтвердить с помощью ЭхоКГ и рентгеноскопии (на перфорацию указывает снижение подвижности правого предсердия или левого желудочка).
 

Эмболия

Тромбоэмболия легочной артерии случается редко Гемостатический клапан на проводниковом катетере предотвращает воздушную эмболию Перед введением биоптома из проводникового катетера обязательно аспирируют воздух Для профилактики тромбоэмболии церебральных артерий при биопсии миокарда левого желудочка вводят гепарин в/в
 

Аритмии

Возможны предсердные и желудочковые аритмии, но они обычно кратковременны. После трансплантации сердца атропин не действует, при брадикардии у таких больных используют только бета-1-адреностимуляторы. Устойчивые желудочковые аритмии случаются в 0,8% случаев Если тахикардия не исчезает после подтягивания биоптома, можно ткнуть эндокард закрытыми щипцами биоптома — это может купировать тахикардию.
 

Блокада ножки пучка Гиса

Блокада ножки пучка Гиса может оказаться преходящей или постоянной. Чтобы избежать этого осложнения, процедуру следует проводить осторожно и перед взятием биопсии удостовериться в правильном положении биоптома.
 

Повреждение трехстворчатого (или митрального) клапана

При взятии биопсии можно повредить сухожильные хорды или сосочковую мышцу, что ведет к тяжелой недостаточности клапана Чтобы этого избежать, перед взятием биопсии следует убедиться в правильном положении биоптома.
 

Повреждение полых вен, коронарного синуса, печеночных вен и коронарных артерий

При осторожном продвижении биоптома и подтверждении его положения с помощью рентгеноскопии в нескольких проекциях риск этих осложнений можно свести к минимуму Иногда биопсийные щипцы кусают слишком глубоко и задевают коронарную артерию это приводит к образованию коронарной фистулы, которая клинически обычно никак не проявляется Если катетер проникает в плевральную полость или средостение, обычно показана экстренная операция.
 

Местные осложнения

К местным осложнениям относятся образование гематомы, инфекция, пневмоторакс и повреждение нервов (паралич возвратного гортанного нерва, синдром Горнера) Эти осложнения редки; чтобы их избежать, надо четко определять анатомические ориентиры Преходящий паралич возвратного гортанного нерва может возникать под действием местного анестетика, он проходит бесследно.
 


Кардиолог

Литература:


Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008