Тампонада сердца возникает при нарушении наполнения желудочков в результате накопления жидкости в полости перикарда и повышения внутриперикардиального давления.

Для нее характерно повышение диастолического давления в камерах сердца, прогрессирующее снижение их наполнения и падение сердечного выброса.

Гемодинамика

Диагностика

Лечение

Весь текст полностью

Гемодинамика

• После достижения некоторой критической величины даже небольшое увеличение объема перикардиального выпота приводит к значительному повышению внутриперикардиального давления, объем выпота становится обратно пропорционален сердечному выбросу. Эта критическая величина зависит от скорости накопления жидкости и от податливости перикарда. Последняя снижается при инфильтрации, обызвествлении и фиброзе перикарда.

• Повышение внутриперикардиального давления препятствует расправлению желудочков и тем самым снижает их наполнение.

• Сердечный выброс вначале поддерживается за счет повышения симпатического тонуса: возникают тахикардия и периферическая вазоконстрикция.

• При тяжелой тампонаде компенсаторные механизмы не срабатывают и сердечный выброс падает. Уменьшение коронарного кровотока может приводить к субэндокардиальной ишемии, что ведет к нарушению сократимости миокарда и дальнейшему снижению сердечного выброса. Неспособность полости перикарда растягиваться приводит к тому, что конечно-диастолическое давление в желудочках становится равным внутриперикардиальному.

• После операций на сердце наполнение желудочков может страдать не из-за выпота, а из-за гематомы. Гематомы чаше всего располагаются у правого предсердия и часто не диагностируются. При трансторакальной ЭхоКГ в отличие от чреспищеводной гематомы бывает трудно обнаружить.

Диагностика

Проявления тампонады сердца обусловлены низким сердечным выбросом: это психомоторное возбуждение, заторможенность или сопор, олигурия, одышка, боль в груди. Для хронической тампонады характерны слабость, потеря аппетита, снижение веса.

Повышение ЦВД. Характерно усиление Х-спада и ослабление или отсутствие Y-спада пульса яремных вен.

Тахипноэ возникает из-за высокого давления в легочных венах.

Тахикардия. Это компенсаторная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса.

Приглушение тонов сердца обусловлено плохим проведением звука через перикардиальный выпот. Иногда слышен шум трения перикарда.

Парадоксальный пульс — это уменьшение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. В основе этого феномена, по-видимому, лежит увеличение венозного возврата на вдохе. Поскольку внутриперикардиальное давление повышено, наполнение правого желудочка приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево и уменьшению наполнения левого желудочка. Наряду с уменьшением возврата из легочных вен это приводит к снижению АД на вдохе. Парадоксальный пульс — неспецифичный признак тампонады сердца, он может наблюдаться также при тяжелых ХОЗЛ, инфаркте правого желудочка, ТЭЛА  и приступе бронхиальной астмы. Тампонада сердца может не сопровождаться парадоксальным пульсом при тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и высоком диастолическом давлении в нем, дефектах межпредсердной перегородки, аортальной недостаточности и локальном сдавлении сердца осумкованной жидкостью.

ЭхоКГ

ЭхоКГ — обязательное исследование при подозрении на тампонаду. Она позволяет увидеть большой перикардиальный выпот.

При высоком ЦВД и артериальной гипотонии следует проводить дифференциальный диагноз между тампонадой сердца, инфарктом правого желудочка и констриктивным
перикардитом.

Эхокардиографические признаки тампонады сердца следующие:
 

• Перикардиальный выпот

• Диастолическое спадение правого предсердия начинается в конце диастолы и продолжается в систолу желудочков. Его лучше всего видно по парастернальной короткой оси на уровне основания сердца, в субкостальной и апикальной четырехкамерной позициях. Это очень чувствительный признак, но его специфичность составляет всего 82%, а предсказательная ценность — 50%. Чем продолжительнее диастолическое спадение, тем вероятнее, что оно обусловлено тампонадой сердца.

• Раннее диастолическое спадение правого желудочка — очень чувствительный признак тампонады сердца, но у кардиохирургических больных он менее чувствителен, поскольку выпот у них часто осумкован и имеются перикардиальные спайки. Свободная стенка правого желудочка в диастолу движется назад, в полость желудочка. Чаще всего это движение видно в передней части свободной стенки и в области выносящего тракта правого желудочка, когда больной лежит на спине. Диастолическое спадение лучше всего оценивать из парастернальной позиции по короткой и длинной оси левого желудочка; М-модальное исследование позволяет оценить продолжительность диастолического спадения и его отношение к фазам сердечного цикла. Диастолическое спадение правого желудочка возникает раньше клинических проявлений тампонады сердца. При дилатации правого желудочка, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка диастолическое спадение развивается позже, когда внутриперикардиальное давление достигает более высоких значений.

• Диастолическое спадение левого предсердия

• Патологическое увеличение правого желудочка и уменьшение левого желудочка на вдохе

• Патологическое увеличение транстрикуспидальиого и уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе (см рис.)

 

Рисунок. Импульсное допплеровское исследование трансмитрального и транстрикуспидальиого кровотока при тампонаде сердца. Имеется выраженная зависимость кровотока от фаз дыхания — это характерная особенность тампонады сердца. А — кровоток в систолу предсердий; Е — раннее диастолическое наполнение.

• Допплеровское исследование позволяет количественно оценить трансмитральный, транстрикуспидальный кровоток и кровоток в печеночных венах, исследовать влияние на кровоток фаз дыхания. Для регистрации фаз дыхания можно использовать носовой термистор. В норме на вдохе трансмитральный кровоток уменьшается не более чем на 10%, а транстрикуспидальный возрастает не более чем на 1%. Уменьшение амплитуды волны Е трансмитрального кровотока на вдохе более чем на 25% — надежный признак тампонады Уменьшение амплитуды волны Е транстрикуспидальнего кровотока на выдохе более чем на 40% наряду с выраженным ретроградным кровотоком в печеночных венах на выдохе также указывает на тампонаду.

• Расширение нижней полой вены. Уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при глубоком вдохе (или быстром вдохе через нос) — чувствительный (97%), но неспецифичный (40%) признак тампонады сердца.

Чреспищеводная ЭхоКГ показана при клинических признаках тампонады сердца после операций на сердце и недостаточной информативности трансторакальной ЭхоКГ, а также тем больным с тампонадой, у кого не удается увидеть перикардиальный выпот. При чреспищеводной ЭхоКГ у таких больных нередко обнаруживаются гематомы в полости перикарда.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца проводится в диагностических целях и для контроля за лечением. Она позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца, оценить выраженность гемодинамических нарушений, следить за состоянием больного после перикардиоцентеза.

Характерный признак — повышение (до 10—30 мм рт. ст.) и выравнивание (в пределах 4 мм рт. ст.) давления в правом предсердии, ДЗЛА, диастолического давления в легочной артерии и мезодиастолического давления в правом желудочке. На кривой давления в правом предсердии сохраняется Х-спад, а Y-спад отсутствует или значительно ослаблен. На вдохе ДЗЛА слегка превышает внутриперикардиальное давление, что обеспечивает наполнение левых отделов сердца. На выдохе ДЗЛА кратковременно понижается, что создает низкий или даже отрицательный градиент давления между легочными венами и левым предсердием.

После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление и давление в камерах сердца, в том числе давление в правом предсердии, диастолическое давление в правом желудочке, ДЗЛА и конечно-диастолическое давление в левом желудочке, снижаются. Когда внутриперикардиальное давление становится ниже давления в правом предсердии, на кривой давления в последнем восстанавливается Y-спад. Чтобы это произошло, иногда достаточно извлечь всего лишь 50 мл выпота, поскольку кривая зависимости внутриперикардиального давления от объема выпота имеет очень крутой наклон. При этом повышается АД и исчезает парадоксальный пульс. Оценить эти изменения можно только при инвазивном мониторинге АД и катетеризации правых отделов сердца.