Первый опыт трансплантации сердца в Беларуси

По данным 23-го регистра международного общества трансплантации сердца и легких, выживаемость пациентов после трансплантации сердца более 1 года составляет 80%, более 11 лет - 50%. Сегодня трансплантация сердца не только продлевает жизнь больным, но и существенно улучшает ее качество.

Для подтверждения степени тяжести хронической сердечной недостаточности и выбора тактики оперативного лечения, среди комплекса диагностических процедур в отделении реанимации РНПЦ «Кардиология» применяется инвазивный мониторинг центральной гемодинамики термодиллюционным методом с помощью катетера Свана–Ганца. Рутинное исследование параметров центральной гемодинамики в сочетании с фармакологическим тестом (проба с милриноном), позволяет выявлять больных с резистентной лёгочной гипертензией, что является противопоказанием для проведения ортотопической пересадки сердца. Основными критериями стойкой лёгочной гипертензии являются транспульмональный градиент (TPG) и индекс Вуда (WI). Это расчётные показатели, объединяющие данные сердечного выброса, среднего давления в лёгочной артерии и давления заклинивания лёгочной артерии. Признаками стойкой лёгочной гипертензии являются значения транспульмональный градиент > 15 мм.рт.ст., индекс Вуда > 4. Всем больным с признаками выраженной лёгочной гипертензией показана имплантация устройств вспомогательного кровообращения, как «мост к трансплантации» или «как терапия предназначения». Использование устройств вспомогательного кровообращения как «мост к трансплантации» показано в случаях выраженной, но обратимой дисфункции других органов или систем организма.

В Республике Беларусь в 2009 - 2010 годах проведено 12 ортотопических трансплантаций сердца (по состоянию на апрель 2010 г.). Реципиентами стали 11 мужчин и 1 женщина в возрасте от 22 до 57 лет. Терминальная стадия хронической сердечной недостаточности была вызвана дилатационной кардиомиопатией в 12 (100 %) случаях. Двоим пациентам (17%), как «мост к трансплантации сердца», были имплантированы в 2008 и 2009 гг. системы вспомогательного кровообращения фирмы «Thoratec». По состоянию на 15 мая 2010 года, в листе ожидания находится 21 человек. Для постановки в лист ожидания, всем пациентам выполняли общеклинические и специальные исследования, согласно протоколу центра. К ноябрю 2010 выполнена 31 трансплантация сердца.

Накануне предстоящей трансплантации сердца все больные получали стандартную премедикацию, включавшую и иммуносупрессор – мофетила микофенолат (селлсепт) в дозе 1 000 мг внутрь. Всем пациентам проводилась многокомпонентная анестезия. Механическая вентиляция легких осуществлялась в режиме нормовентиляции с контролем по давлению (PCV), низкопотоковой воздушно-кислородной смесью, по полузакрытому контуру. Основной этап операции проводили в условиях кровяной нормо - или гипотермической кардиоплегии. Для иммуносупрессии перед снятием зажима с аорты вводили антитимоцитарный иммуноглобулин (ATG «Fresenius») из расчета 1,25 мг/кг массы тела и метилпреднизолон 500 - 1 000 мг. После восстановления функции трансплантированного сердца продолжалось вспомогательное кровообращение из расчета 30 минут вспомогательного кровообращения на каждый 1 час ишемии трансплантата. Среднее время ишемии трансплантата составило 206 минут (среднее время дистального забора - 64 минуты, среднее время ишемии во время операции - 142 минуты).

В постперфузионном периоде для стабилизации гемодинамики комбинировали кардиотонические и вазоактивные препараты в индивидуальном порядке. По показаниям использовали электрокардиостимуляцию (ЭКС). Для коррекции правожелудочковой недостаточности, обусловленной легочной гипертензией, использовали милринон (коротроп): нагрузочная доза 75 мкг/кг, поддерживающая 0,3 – 0,5 мкг/кг/мин.

Проводили интраоперационный мониторинг: 1)гемодинамики (ЧСС, ЭКГ II, V5, изменения сегмента ST-T, иАД (систолическое, диастолическое, среднее), ЦВД. Центральную гемодинамику оценивали с помощью катетера Swan – Ganz термодилюционным методом. Контролировали следующие показатели: сердечный выброс, ударный объем, общее периферическое сопротивление сосудов, сопртивление сосудов легких, давление в легочной артерии (систолическое, диастолическое, среднее), давление заклинивания легочной артерии, индексированные показатели (сердечный индекс, ударный индекс, индекс общего периферического сопротивления сосудов, индекс сопртивление сосудов легких, индексы ударной работы левого и правого желудочка); 2) адекватности вентиляции легких, газового и водноэлектролитного обмена (EtCO2, SpO2, комплайнс легких, КЩС);.3) церебропротекции (BIS, цереброоксиметрия); 4) коагуляционного статуса (АВСК), 5) темпа диуреза; 6) температуры тела.

В отделении реанимации продолжительность вспомогательной вентиляции легких в среднем составило 8,7 часа. Для стабилизации гемодинамики в послеоперационном периоде медикаментозная поддержка применялась в 100% случаев, ее средняя продолжительность составила 3 суток. ЭКС более суток проводили 4 (33,3%) пациентам, и троим (25%) больным имплантация ЭКС выполнена в среднем на 12 сутки. Одному (8%) реципиенту для оптимизации гемодинамики была имплантирована система внутриаоральной балонной контрпульсации (ВАБК), функционировавшая 2 суток.

Иммуносупрессивная терапия продолжалась, согласно протоколу, по трехкомпонентной схеме: такролимус (програф), селлсепт, метилпреднизолон. Контроль иммуносупрессивной терапии осуществлялся с учетом целевых показателей прографа (10 – 15 нг/мл), изменения уровня в периферической крови лейкоцитов, тромбоцитов, величины гломерулярной фильтрации, данных эндомиокардиальной биопсии, клиники.

Антибактериальная терапия обычно включала цефоперазон и авелокс. Ее коррекция осуществлялась с учетом особенностей клинической ситуации. Прекращалась антибактериальная терапия, как правило, с момента удаления дренажей, т.е. в среднем на четвертые сутки. Стоит отметить, что у некоторых больных антибактериальная терапия в последующем возобновлялась или продолжалась в течение длительного срока. Профилактика токсоплазмоза проводилась ко-триметоксазолом 960 мг/сут. Профилактика цитомегаловирусной инфекции осуществлялась ганцикловиром и вальганцикловиром. Антифунгинальная монотерапия проводилась флюконазолом, вориконазолом, кансидасом.

Еженедельный мониторинг инфекционного статуса пациента включал: бактериологические исследования, ИФА и/или ПЦР мониторируемых или подозреваемых вирусных и/или грибковых инфекций, CRP, PCТ, ОАК, ОАМ, инструментальные исследования (Rn ОГК, КТ).

Показанием для перевода больного в кардиологическое отделение были: стабильные витальные функции, отсутствие признаков активного инфекционного процесса, практическое достижение целевого уровня прографа в крови, отсутствие проявлений реакции отторжения трансплантата. В ОИТР больные находились в среднем 16 суток.

Из 12 пациентов умерли трое (25%). К ноябрю 2010 г. летальность не увеличилась. Причиной смерти во всех случаях явилась пневмония, вызванная смешанной флорой: вирусно-бактериальной - 2 (17%) случая (у этих больных был выявлен вирус свиного гриппа А (H1N1)), и грибково-бактериальная - 1 (8%) случай.

Заключение

1) У реципиентов сердца наиболее часто встречалась дисфункция правого желудочка. Препаратами выбора для коррекции функции правого желудочка являются милринон или добутамин. Для оптимизации сердечной деятельности понадобилось 3 – 12 суток.

2) Форсирование иммуносупрессивной терапии оказывает токсическое воздействие на периферическую нервную систему, почки, желудочно-кишечный тракт.

3) Инфекционные осложнения занимают ведущее место среди причин летальности у реципиентов сердца. Необходимо придерживаться тактики «разумной иммуносупрессии».

Трансплантация сердца в Беларуси - европейское качество за разумную цену

Черноокий О.Г., Валентюкевич А.В.

ГУ Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск.

 

 

 

 

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru