Статистика естественного течения атеросклеротического поражения подключичной артерии свидетельствует о высокой частоте инвалидизации и выраженном снижении качества жизни. Следует отметить низкую эффективность консервативного лечения – улучшение отмечается лишь у 10-15%.

Окклюзирующие поражения проксимальных отделов ветвей дуги аорты являются одной из главных причин развития сосудисто-мозговой недостаточности и ишемии верхних конечностей.

Атеросклеротические изменения находят преимущественно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще поражают сонные артерии (54-57% наблюдений), примерно на 20-35% чаще, чем артерии вертебробазилярного бассейна. Частота атеросклеротического поражения 1-сегмента подключичной артерии по данным разных авторов составляет 3-20%. У 2/3 пациентов поражение подключичной артерии в 1-м сегменте не сопровождается поражением других брахиоцефальных артерий. В 17% наблюдений имеется сопутствующее поражение позвоночной артерии и/или 2-го сегмента подключичной артерии. Примерно в таком же проценте случаев отмечается поражение каротидного бассейна и/или контралатеральной позвончной артерии. Двустороннее поражение подключичной артерии отмечается примерно в 2% наблюдений. 2-3-й сегменты подключичной артерии поражаются гораздо реже (преимущественно неатеросклеротическое поражение) и не играют существенной роли в патогенезе сосудисто-мозговой и брахиальной ишемии.

Это обусловило значительное возрастание роли хирургических методов и признание их ведущей роли в лечении поражений подключичной артерии.

Клиническая картина и диагностика

Стеноз/окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте у больных может проявляться одним из ниже перечисленных симптомов либо их сочетанием:

• вертебробазилярная недостаточность;
• ишемия верхней конечности;
• симптомы дистальной дигитальной эмболии;
• синдром коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

По данным литературы при поражении подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность отмечается примерно в 66% случаях (транзиторные ишемические атаки примерно у 1/3 больных, симптомы ишемии верхней конечности - примерно в 55%). Около 20% пациентов с поражением подключичной артерии не имеют клинической симптоматики. Дистальная эмболия в верхнюю конечность наблюдается не более чем в 3-5% наблюдений. Частота синдрома коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания у пациентов, перенесших маммарно-коронарное шунтирование, не превышает 0,5%.

Вертебробазилярная недостаточность

Клинически вертебробазилярная недостаточность проявляется одним из нижеперечисленных симптомов или их сочетанием: головокружение, головные боли, неустойчивость при ходьбе или стоянии, кохлеовестибулярный синдром, дроп-атаки, зрительные нарушения и т.д. При патологии подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность возникает, как правило, при развитии стил-синдрома: при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной, в результате снижения артериального давления (АД) в дистальном русле подключичной артерии происходит переток крови из контралатеральной позвончной артерии по ипсилатеральной позвончной артерии в подключичную артерию дистальнее места стеноза, то есть в ущерб головному мозгу кровь оттекает от него к руке (см рис).


Многие больные со стил-синдромом(около 20%) не имеют клинических проявлений недостаточности кровообращения в задней черепной ямке как и симптомов ишемии верхней конечности. Тем не менее, исследованиями последних лет доказана непредсказуемость данного синдрома, возможность развития тяжелых циркуляторных расстройств мозгового кровообращения при нарастании обкрадывания на фоне различных физических и эмоциональных нагрузок, при колебаниях уровня АД. Поэтому многие авторы считают наличие стил-синдрома показанием к оперативному лечению даже при отсутствии клинических проявлений.

С целью более детального исследования гемодинамических характеристик стил-синдрома применяется компрессионная манжеточная проба (проба реактивной гиперемии) с определением процентного увеличения величины средней скорости ретроградного кровотока по позвоночной артерии и времени стабилизации этой скорости кровотока до фонового (исходного) уровня при снятии манжеты. Критическими значениями для этих величин являются 20% и менее для прироста скорости и 8 и более секунд для времени стабилизации кровотока. Наличие у больного субкомпенсированного или декомпенсированного стил-синдрома существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

Ишемия верхней конечности

Вторым по частоте встречаемости симптомом поражения подключичной артерии является ишемия верхней конечности, в которой выделяют четыре стадии течения:

I – стадия компенсации. Отмечается повышенная чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, чувство онемения.

II – стадия субкомпенсации. Симптомы ишемии в пальцах, кистях и мышцах предплечья при физической нагрузке – боли, слабость, похолодание, онемение, быстрая утомляемость.

III – стадия декомпенсации. Симптомы ишемии в покое с болями, постоянное онемение и похолодание, гипотрофия мышц, уменьшение мышечной силы.

IV – стадия язвенно-некротических изменений. Отечность, синюшность, сильные боли, нарушение трофики, язвы, некроз и гангрена.

III и IV стадии ишемии верхней конечности при хронической атеросклеротической окклюзии подключичной артерии возникают достаточно редко: III стадия не более чем в 6-8% случаев, IV стадия встречается казуистически (как правило при аортоартериите). Это объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия

Дистальная дигитальная эмболия является редким проявлением атеросклеротического поражения подключичной артерии, что связано с особенностями морфологии бляшки в подключичной артерии: как правило, она имеет гомогенную структуру, концентрическую форму с небольшим риском изъязвления и дистальной эмболии. Эмболия проявляется симптомами дигитальной ишемии: выраженные боли, побледнение и похолодание пальцев, нарушение их чувствительности, цианоз, в редких случаях – гангрена.

Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания

Использование левой внутригрудной артерии для реваскуляризации коронарных артерий способно усугубить ишемию миокарда в случае гемодинамически значимого стеноза/окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. У таких пациентов может развиться синдром коронарно-маммаро-подключичного обкрадывания, что может привести к развитию инфаркта.

Выявление поражения подключичной артерии до операции АКШ позволит предупредить развитие данной патологии за счет пересмотра хирургической тактики (первичная реваскуляризация подключичной артерии, использование других сосудистых графтов и т.д.).

Данные детального физикального обследования пациента в большинстве случаев позволяют заподозрить гемодинамически значимое поражение подключичной артерии. Разница АД на верхних конечностях более 20 мм рт.ст. свидетельствует о вероятном критическом стенозе подключичной артерии, а разница АД более 40 мм рт.ст. – о ее окклюзии. Пальпаторно определяется ослабленная пульсация (или ее отсутствие) лучевой артерии на стороне поражения подключичной. При аускультации подключичной артерии, в случае ее поражения, в надключичной области выслушивается систолический шум, который отмечается у 60% пациентов (при отсутствии шумов в сердце).

Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование являются ведущими методами скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. Чувствительность УЗДГ при окклюзиях подключичной артерии составляет 95%, при ее стенозах – 75%.

Для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

• полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;
• коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
• ретроградный кровоток по позвончной артерии;
• положительная проба реактивной гиперемии.

Для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

• переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания - магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;
• кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
• при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

В зависимости от степени выраженности стенозирующего процесса в устье подключичной артерии в литературе различают три вида подключичного стил-синдрома: латентный (скрытый) - стеноз 50-60%; преходящий - стеноз 60-80%; постоянный - окклюзия или стеноз >90 %. Каждому из них соответствует определенное изменение допплерограмм, которое в сочетании с реакцией на тест реактивной гиперемии - под воздействием которого можно наблюдать переход из одной стадии подключичного обкрадывания к другой - позволяет точно определять степень поражения подключичной артерии в устье.

Дигитальная субтракционная артериография

остается "золотым стандартом" в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза и определения тактики лечения.

Таким образом, при поражении подключичной артерии хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• Стеноз подключичной артерии ≥75% у пациентов с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
• Окклюзия подключичной артерии с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
• Гетерогенные атеросклеротические бляшки в первом сегменте подключичной артерии с доказанной дигитальной эмболией.
• Доказанный синдром подключично-позвоночного обкрадывания независимо от клинических проявлений.
• Асимптомные поражения 1 сегмента подключичной артерии (≥75%) у пациентов, которым показано наложение (или наложен) маммарно-коронарного анастомоза (для профилактики развития синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания).

Виды операций на подключичной артерии

Хирургическое лечение патологии подключичной артерии имеет полувековую историю. В 1957 De Bakey выполнил трансаортальную эндартерэктомию из 1-го сегмента левой подключичной артерии. Применявшиеся ранее методы прямых реконструктивных операций при «синдроме дуги аорты», предусматривавшие выполнение стернотомии или торакотомии, в настоящее время не имеют практического значения. При поражении артерий вертебробазилярного бассейна (ВББ) в основном выполнялись «операции переключения» с использованием экстраторакального доступа, что позволяет избежать в большинстве случаев протезирования. Ранее предполагалось, что при «операциях переключения» может развиться «синдром обкрадывания» в бассейне «артерии донора». Однако флоуметрические исследования при реимплантации подключичной артерии в сонную показали, что снижения кровотока по донорской артерии не наблюдалось. Единственным условием для успешного исхода подобных операций является полная интактность «артерий донора», поскольку стеноз бифуркации сонной артерии при операции реимплантации в нее подключичной артерии вызывает выраженный сброс крови в систему артерий верхней конечности, в 2—3 раза превышающий норму.

Многолетняя практика не только подтвердила эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при поражении подключичной артерии, по сравнению с консервативным лечением, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких стандартных операций при данной патологии.

Сегодня при патологии 1-го сегмента подключичной артерии в основном применяются следующие операции:

Реимплантация подключичной артерии в общую сонную артерию

Эта операция восстанавливает прямой кровоток по подключичной артерии и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и восстанавливая прямой кровоток по подключичной артерии, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10–15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и позвоночной артерии приблизительно в 1,5 раза от исходного.

Сонно-подключичное шунтирование

Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент подключичной артерии, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента подключичной артерии сопряжено с техническими трудностями.

Операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования

Крайне редко выполняются операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования. Эти виды реконструкции выполняются при поражении ипсилатеральной общей сонной артерии или при низкой толерантности головного мозга к ишемии при пережатии общей сонной артерии. Однако при данных реконструктивных вмешательствах отмечается низкая отдаленная проходимость шунта из-за нефизиологичного кровотока по шунту.

Характеристика отдельных видов оперативных вмешательств представлена в таблице.

Реимплантация подключичной артерии в общую сонную артерию	Сонно-подключичное шунтирование
Преимущества
Использование только аутотканей при формировании единственного анастомоза	Исключение риска перегиба позвоночной артерии при вариантах ее отхождения от подключичной при подтягивании последней к общей сонной артерии при реимплантации
Возможность адекватной эндартерэктомии (ЭАЭ) из позвоночной и II сегмента подключичной артерии	Возможность выполнения при проксимальном отхождении позвоночной артерии
Наложение только одного анастомоза	Низкий риск повреждения грудного лим-фатического протока и купола париетальной плевры
Минимальное развитие гиперплазии интимы
Восстановление прямого антеградного кровотока по артерии
Наиболее физиологичный по своим характеристикам кровоток в зоне реконструкции
Недостатки
Существование риска перегиба позвоночной артерии при вариантах ее отхождения от подключичной при подтягивании последней к общей сонной артерии	Использование синтетических трансплантатов
Невыполнимость операции при проксимальном отхождении позвоночной артерии	Трудность выполнения адекватной эндартерэктомии из позвоночной и II сегмента подключичной артерии
Возможность повреждения грудного лимфатического протока и купола париетальной плевры	Необходимость формирования двух анастомозов
Удлинение времени операции за счет необходимости тщательной мобилизации подключичной артерии в I и II сегментах	Ретроградный характер кровотока по позвоночной артерии
	Культя подключичной артерии, расположенная проксимально, потенциально является зоной тромбоза, что может привести и к тромбозу позвончной артерии, отходящей от нее
	Теоретически возможно возникновение обкрадывания каротидного бассейна
	Отмечается несоответствие эластичных свойств (compliance) артерий и протеза, что может привести к гиперплазии интимы в местах анастомозов
	При использовании протеза отмечается его повышенная тромбогенность

Осложнения

• Учитывая особую чувствительность головного мозга к ишемии, сложность анатомического строения шеи и грудной клетки, при операциях на подключично-позвоночном сегменте встречается ряд специфических осложнений.

• Инсульт интраоперационный или в ближайшем послеоперационном периоде вследствие эмболии, длительного пережатия артерии или острого тромбоза анастомоза.

• Повреждения периферических нервов (синдром Горнера при повреждении симпатического ствола, плексит при повреждении плечевого сплетения, парез купола диафрагмы и нарушение глотания – при травматизации диафрагмального и возвратного нервов).

• Реперфузионный отек мозга (микроциркуляторное русло, адаптированное к редуцированному кровотоку, не может одномоментно перестроиться на принятие большого объема крови).

• Другие осложнения (кровотечение, лимфорея, парез купола диафрагмы, пневмоторакс и т.д.).

Ангиопластика и стентирование подключичной артерии

Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, позволяет рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению эндоваскулярную коррекцию подключичной артерии у пациентов с ее поражением.  

   

Сегодня применяются следующие виды эндоваскулярных вмешательств на подключичной артерии:

• ангиопластика подключичной артерии. Она показана при небольших стенозах (60-80%), при бляшке гомогенной структуры, при относительно большом диаметре артерии. Изолированная процедура ангиопластики применяется не более чем в 5% случаях, что связано с ограниченными показаниями к ее выполнению и достаточно высокой частотой развития рестеноза.

• стентирование подключичной артерии (изолированное или с ангиопластикой).

• реканализация (ультразвуковая или лазерная) с последующей ангиопластикой и стентированием. Применяется при окклюзиях подключичной артерии, когда зона окклюзии не может быть пройдена мягким проводником.

По сравнению с хирургическими операциями они имеют определенные преимущества. Данные вмешательства менее травматичны для пациента, кратковременны по сравнению с хирургической операцией, выполняются под местной анестезией (что дает возможность выполнять их у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией), сопровождаются меньшим числом осложнений, сокращают койко-день.

При неудовлетворительном результате хирургического вмешательства (тромбоз, рестеноз) выполнение повторных операций затруднительно из-за анатомических особенностей зоны реконструкции. Повторное эндоваскулярное вмешательство связано с меньшими трудностями.

Развитие эндоваскулярных технологий привело к их широкому распространению, предложению их в качестве стартовых (первичных) методов лечения атеросклеротических поражениях подключичной артерии. В то же время отсутствуют рандомизированные исследования по сравнению стентирования и различных хирургических методик, недостаточно изучены отдаленные результаты эндоваскулярного лечения – все опубликованные исследования являются описанием опыта клиники.

Хирургическая тактика при сочетанном поражении

При сочетанных поражениях каротидного бассейна и подключичной артерии первоочередность реконструкции сонных артерий не вызывает сомнений. Это связано с более высокой опасностью развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне при поражении сонных артерий, чем в вертебробазилярном бассейне при поражении подключичной артерии. Кроме того, при операциях реииплантации или шунтирования общая сонная артерия является артерией-донором, и операция сопровождается ее пережатием, что, при поражении второй сонной артерии, может привести к ОНМК в каротидном бассейне. Эмбологенный характер бляшки в каротидной бифуркации повышает риск развития ОНМК в каротидном бассейне при реконструкции подключичной артерии.

При контралатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии 1-м этапом выполняется каротидная эндартериэктомия, реконструкция подключичной артерии производится не ранее чем через 2-3 нед. При ипсилатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии возможно выполнение как этапных, так и одномоментных операций: каротидной эндартериэктомия и имплантации подключичной артерии в общую сонную артерию. При гемодинамически значимых поражениях обеих сонных артерий и поражении подключичной артерии первым этапом восстанавливается кровоток в сонной артерии с более значимым поражением. Вторым этапом проводится хирургическое вмешательство на второй сонной артерии.

При двустороннем поражении подключичной артерии первым этапом проводится реконструкция артерии на стороне стил-синдрома, а при его отсутствии – артерии с более выраженным стенозом.

При ипсилатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии показана одномоментная реконструкция указанных артерий.

При контралатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии первым этапом выполняется реконструкция подключичной артерии (для устранения стил-синдрома). Реконструкция пораженной позвончной артерии проводится только при отсутствии регресса клиники вертебробазилярной недостаточности.

Нерешенным остается вопрос о тактике хирурга при поражении левой подключичной артерии и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) у пациентов, которым показана или проводилась ревасуляризация миокарда. Предложено несколько подходов для решения этой проблемы:

• использование других графтов для реваскуляризации ПМЖВ.

• хирургическая коррекция поражения подключичной артерии. Нерешенным остается вопрос о хирургической тактике: показана данным пациентам этапная или одномоментная операция, сроки этапных вмешательств, возможность выполнения операций у пациентов, перенесших МКШ и т.д.

• ангиопластика и стентирование подключичной артерии являются хорошим методом профилактики и лечения синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания. К сожалению, отмечается относительно высокий процент развития рестеноза (13-16%), отсутствуют результаты по изучению отдаленной проходимости. Открытым остается вопрос об дезагрегантной терапии после стентирования подключичной артерии: плавикс, который показан пациентам после стентирования, увеличивает объем кровопотери и риск развития кровотечений после операций коронарного шунтирования.

Алгоритм ведения пациента с изолированным или сочетанным поражением подключичной артерии представлен на рисунке.

 

Заключение

• При наличие стил-синдрома реконструкция подключичной артерии показана даже при отсутствии клинических проявлений.

• Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование.

• Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация в общую сонную артерию.

• Отсутствие исследований по сравнению стентирования подключичной артерии и различных видов хирургического лечения, по изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения диктует необходимость проведения обширных проспективных рандомизированных исследований.

• При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий.

• Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

---

Список литературы:

1.    Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Хроническая ишемия головного мозга.

2.    Галкин П.П. Антонов Г.И. Митрошин, Г.Е. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты. Хирургия – 2009 - №7. – с. 15-21.

3.    Денисова Н.В., Мовшович Б.Л., Топчий Н.В. Возможности врача общей практики в профилактике и лечении цереброваскулярных расстройств. РМЖ.- 2006. – Т. 14, - № 29.

4.    Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Вертебрально-базилярная недостаточность: алгоритмы диагностики и лечения. // Неврология.– 2003 –Т.5. - №8.

5.    Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Вертебрально-базилярная недостаточность - вопросы диагностики и лечения. Неврология.– 2005 –Т.7. - №2.

6.    Лаврентьев А.В., Пирцхалаишвили З.К., Спиридонов А.А. Эволюция диагностики и хирургического лечения хронической ишемии головного мозга. // Анналы хирургии.– 1999 - №6. – С. 84-91.

7.    Мирзоян А.М. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., – 1999.

8.    Покровский А.В. Клиническая ангиология // Руководство для врачей. – М., - 2004, - Т1., -808 с.

9.    Сергеев О.Г. Тактика, показания и выбор методики хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2003.

10.    Ситель А. Б. , Тетерина Е. Б. Современные аспекты комплексного лечения больных с вертебрально-базилярной болезнью. // Медицинская газета «Здоровье Украины» // 2003. - № 80.

11.    Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Лаврентьев А.В. и др. Хроническая вертебробазилярная недостаточность (новый подход к диагностике и показаниям к реконструктивной операции) // Анналы хирургии.– 1999 - №1. – С. 28-35.

12.    Стеняев Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзий первого сегмента подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2003.

13.    Шифрин Е. // Хирургическое лечение ишемической болезни головного мозга. - Мир Медицины. – 1999. - №3-4.

14.    Щипакин В.Л. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий у больных с вертебро-базилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2005.

15.    Щипакин В.Л., Процкий С.В., Чечеткин А.О. Хирургическое лечение синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания. Атмосфера. Нервные болезни.- 2006 - №2. С. 35-39.

16.    Янушко В.А. Турлюк Д.В, Губаревич И.Г., Боровкова Л.В. Хирургическое лечение больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий // Здравоохранение. – 2005 - №3. – С. 40-42.

17.    AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplasty and stenting versus carotid-subclavian bypass for the treatment of isolated subclavian artery disease. J Endovasc Ther. 2007 Oct;14(5):698-704.

18.    AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20-year experience. J Vasc Surg. 2000 Sep;32(3):411-8; discussion 418-9

19.    Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Percutaneous angioplasty and stenting of left subclavian artery stenosis in patients with left internal mammary-coronary bypass grafts: clinical experience and long-term follow-up. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr;37(2):89-97

20.    Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotid transposition for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. A comparison with the endovascular procedure. Int Angiol. 2002 Jun;21(2):138-44.

21.    Bert A. Coert, M.D. Revascularization of the Posterior Circulation. Skull Base. 2005 February; 15(1): 43–62.

22.    Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow. Stroke. 2000;31:2011–2023.

23.    Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg. 2002 Aug;36(2):426.

24.    Cinar B et al. Carotid-subclavian bypass in occlusive disease of subclavian artery: more important today than before. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25.    Deriu GP, Milite D, Verlato F. Surgical treatment of atherosclerotic lesions of subclavian artery: carotid-subclavian bypass versus subclavian-carotid transposition. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec;39(6):729-34.

26.    De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg. 2005 Jan;41(1):19-23

27.    Fitzsimmons P.J., Terry Е., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case Series and Review of Diagnostic and Therapeutic Strategies. Angiology, Vol. 58, No. 2, 242-248 (2007).

28.    Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposition. An option for the surgical management of subclavian artery lesions. J Vasc Br 2004;3(2):131-6.

29.    Henry M, Henry I, Polydorou A. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. Int Angiol. 2007 Dec;26(4):324-40.

30.    Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA of the subclavian and innominate arteries: long-term results. Vasa. 1999 May;28(2):117-22.

31.    Laurian C, Cron J, Gigou F. Atherosclerotic lesions of the subclavian artery. Indications for subclavian carotid transposition. J Mal Vasc. 1998 Oct;23(4):263-8.

32.    Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. Ann Vasc Surg. 2008 Nov;22(6):769-75.

33.    Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Treatment of posterior circulation ischemia with extracranial percutaneous balloon angioplasty and stent placement. Stroke 1999 Oct; 30(10): 2073-85

34.    Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. The coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan;95(1):48-53.

35.    Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass for Brachiocephalic Occlusive Disease. Stroke. 1995;26:1565-1571.

36.    New England Medical Center Posterior Circulation Registry.

37.    Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subclavian artery reconstruction in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb;9(1):57-61.

38.    Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14;126(24):3259-62.

39.    Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavian artery revascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms. Ann Vasc Surg. 2008 Jan;22(1):70-8.

40.    Podlaha J et al. 20-year experience in operations for subclavian steal syndrome. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41.    Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Complete occlusion of the proximal subclavian artery post-CABG: presentation and treatment. Can J Cardiol. 2008 Jul;24(7):591-2.

42.    Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Reconstructive surgery of the extracranial arteries. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000;26:217-329.

43.    Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risk stratification for subclavian artery angioplasty: is there an increased rate of restenosis after stent implantation? J Endovasc Ther. 2001 Dec;8(6):550-7.

44.    Sean I. Savitz, M.D., and Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005;352:2618-26.

45.    Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Long term outcome after balloon angioplasty and stenting of subclavian artery obstruction: a single centre experience. Vasa. 2008 May;37(2):174-82.

46.    Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Results after balloon angioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15;73(3):395-403.

47.    Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplasty and primary stenting of the subclavian, innominate, and common carotid arteries in 83 patients. J Vasc Surg. 1998 Dec;28(6):1059-65.

48.    Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Endovascular therapy in prevention and management of coronary-subclavian steal. J Vasc Surg. 2003 Oct;38(4):699-703.

49.    Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Percutaneous intervention for posterior fossa ischemia. A single center experience and review of the literature. Int J Cardiol. 2008 Jun 23;127(1):70-7.

50.    Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovascular treatment of supra-aortic extracranial stenoses in patients with vertebrobasilar insufficiency symptoms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct;29(5):731-8.