Везалий первым в 1557 г. сообщил о травме аорты, проявившейся как посттравматическая аортальная аневризма. 85% травмирующих повреждений магистральных сосудов в мирное время вызваны проникающей травмой. 57% проникающих повреждений груди вызваны огнестрельными ранениями и 25 % другими ранениями. У 1% пациентов с признаками тупой травмы груди имеется повреждение аорты. Немедленная смерть характерна для 75-90% травмированных.
Приблизительно 8% пациентов переживают более 4 часов после травмы. Короткая продолжительность жизни, высокая частота сопутствующих фатальных повреждений не позволяет провести хирургическую коррекцию у большинства этих пациентов. У тех, кто выживает спустя первые несколько часов после аортального разрыва возможно оперативное лечение.
Этиология
Истинная частота разрыва аорты на основании секционных данных составляет 12-23 % от всех смертельных случаев тупой травмы грудной клетки. Эти повреждения, прежде всего, вызваны автокатастрофами или падениями. Водители автомашин, пассажиры, или пешеходы составляют 73-92% всех случаев. Падения, вызывающие аортальный разрыв, типично для высоты более 3 м. Большинство (70-80%) жертв является мужчинами со средним возрастом 39 лет. Из пациентов с травмой аорты, которые попадают в больницу живыми, 75% гемодинамически стабильны. 51% пациентов имеют сопутствующую закрытую травму, 46% - множественные переломы ребер, 38% - травму легких. Частота ортопедических повреждений в совокупности с разрывом аорты составляет 20-35%. Те, кто переживает поперечный разрыв аорты, имеют два или меньше сопутствующих серьезных повреждений, в то время как те, кто умирает, имеют четыре или больше серьезных повреждения.
Согласно данным аутопсий повреждения аорты у 36-54% больных происходят в перешейке аорты, у 8-27% вовлекают восходящую аорту, у 8-18% происходят в дуге аорты и 11-21% вовлекают нисходящую грудную аорту. Однако, хирургические наблюдения показывают, что 84-100% разрывов происходят в перешейке, и только 3-10% в восходящей или нисходящей аорте.
Периадвентициальная ткань вокруг перешейка аорты обеспечивает некоторую защиту от разрыва. Аорта типично разрывается в поперечном направлении, при этом вовлекаются все три слоя аортальной стенки с расхождением краев разрыва до нескольких сантиметров. Спиральный или продольный разрыв - нетипичны. Внутренняя гематома и центральные расслоения происходят с частичными разрушениями толщины стенки аорты, но в продольном направлении. Стенка аорты вокруг поперечного разрыва не отличается от интактной аорты. Тупая травма может также привести к повреждению брахиоцефального ствола и менее часто - левой подключичной артерии.
Хроническая травматическая аневризма аорты
Приблизительно 2-5% пациентов с аортальными разрывами выживают без операции. Вероятно, что непосредственно после травмы формируется начальная ложная аневризма с последующим тромбозом и развитием соединительнотканного рубца. 90% этих аневризм развиваются в области перешейка и пациенты имеют меньше сопутствующих повреждений во время травмы: 35% не имеют никаких других повреждений, и 50 % имеют только одно повреждение.
Патогенез
Для объяснения механизма формирования травматического разрыва аорты в настоящее время используется теория "ремня", которая описывает воздействие комбинации сил - растяжения, скручивания и изгибания вследствие резкого замедления движения средостения в момент травмы. Это вызывает увеличение напряжения стенки аорты в области и перешейка и ее разрыв. Ligamentum arteriosum, левый главный бронх, и межреберные артерии ограничивают подвижность аорты в перешейке и аорта может быть перемещена в продольном направлении, достаточном, чтобы вызвать разрыв. Силы торможения могут повышать напряжение стенки аорты в несколько сотен раз.
Crass предложил новую гипотезу разрыва аорты – костные структуры грудной клетки (грудина, первое ребро) воздействуют на позвоночник и часть аорты (перешеек и нисходящая грудная аорта), лежащей перед ним, зажимается между костными структурами приводя к разрыву. Он доказал, что тупая сила 20 000 N способна разорвать интиму и медию аорты. Столкновение на скорости 60 км\час производит силу 198 000 N у взрослого человека среднего веса. Вероятно, что большинство жертв несчастных случаев автокатастроф испытывает комбинацию различных сил торможения вызывающих разрушение стенки аорты. Каждая из этих ситуаций представляет различные обстоятельства и различные силы. Следовательно, существующие гипотезы травмы аорты у человека трудно доказуемы.
Компьютерная модель распределения стрессовых напряжений в момент травмы грудной клетки
Естественное течение
N.Parmley отметил, что 86% пациентов умирают на месте травмы, и 11% выживают дольше 6 часов. Летальность при хирургическом лечении составляет 11-40%. Наблюдение за больными, которые не подверглись хирургическому лечению по различным причинам (старческий возраст, сопутствующие заболевания, обширность травмы) или были оперированы с отсрочкой показало, что при использовании бета-блокаторов и вазодилятаторов для контроля артериального давления до стабилизации других повреждений, летальность составляет 47%. При этом ни одни из смертельных случаев, не был связан с разрывом аорты. В этой связи большинство исследователей считают оправданной задержку в оперативном лечении.
Хроническая травматическая аневризма аорты
В.Finkelmeier с соавт. показал, что среди оставшихся в живых больных более 70% выживают в течение 5 лет со времени травмы. 10-летняя и 20-летняя выживаемость составляет 66% и 62% соответственно. 94% хронических травматических аортальных аневризм были расположены в перешейке аорты.
Клиническая картина
Аортальный разрыв проявляется в форме определенных признаков меньше чем 50% больных. Большинство пациентов с разрывом аорты также имеют один или более переломов. Пациенты могут жаловаться на одышку, боль в груди пояснице.
Диагностика
Рентгенограмма грудной клетки интерпретируется как нормальная во время первоначальной оценки у 9-40% пациентов с аортальным разрывом. Вместе с тем существует, по крайней мере, пятнадцать отличных признаков тупой травмы аорты. К сожалению, ни один из этих признаков не является достаточно чувствительным, специфичным или прогностическим для разрыва аорты.
Компьютерная томография стала стандартным исследованием в диагностике разрыва аорты. Ее преимущества перед другими сложными методами исследования включают широкую доступность, скорость, чувствительность, разумную стоимость и простоту интерпретации. Признаками разрыва аорты являются утолщение стенки, выход контраста за пределы тени аорты, (парааортальная гематома), тромбы, псевдоаневризма.
Компьютерная томография. Формирование псевдоаневризмы
Чувствительность и прогностическая ценность компьютерной томографии близка к 100%.
Транспищеводная ЭхоКГ обладает 93% чувствительностью, 100% специфичностью и прогностической ценностью. Главное преимущество этого исследования - его мобильность: гемодинамически нестабильный пациент может подвергнуться диагностической лапаротомии или другим процедурам, одновременно с транспищеводным ЭхоКГ исследованием. Риск его низок, поэтому противопоказанием является только травма шейного отдела позвоночника или пищевода. Doppler эхокардиография используется для оценки изменения кровотока, связанных с формированием клапана интимы.
Транспищеводная ЭхоКГ: парааортальный тромб (1); расслоение аорты в области перешейка (2); допплерография - турбулентный поток в области перешейка вследствие образования клапана интимы (3).
Аортография. Чувствительность и специфичность метода - 100%. Его главные неудобства – наличие высококвалифицированного персонала и трудоемкость.
Аортография: травматический разрыв аорты в области перешейка
ЯМР-томография обеспечивает превосходные изображения сосудистых структур, особенно грудной аорты. Ее полезность в диагностике острых разрывов аорты высока, однако, использование ЯМР-томографии в остром периоде не оправдано, так как время, требуемое для построения изображений достаточно большое.
Выбор времени операции
Среди гемодинамически стабильных пациентов с травматическим разрывом аорты 4% умирают в больнице до операции. Идентификация тупых аортальных повреждений у этих больных должна быть сделана в самые короткие сроки с учетом диагностических возможностей описанных ранее. Пациенты с соответствующим анамнезом, например, падения с высоты более 3 м, аварии на скорости больше 50 км/час, должны всегда оцениваться как потенциально опасные в плане разрыва крупных сосудов. Кровотечение из аорты требует немедленного вмешательства, однако, с этой ситуацией сталкиваются редко, поскольку кровотечение является фатальным. Гемодинамически нестабильные пациенты должен быть взяты в операционную немедленно. Хирургическая обработка повреждений, которые не опасны для жизни, должна быть отсрочена до ликвидации повреждения аорты. Задержка операции на аорте может быть необходима и безопасна при сопутствующем повреждении печени, которое имеет существенный риск текущего или продолжающегося кровотечения. В этой ситуации необходимо применение β-блокаторов для снятия напряжения стенки аорты.
Техника операции
Основными техническими проблемами является защита спинного мозга и борьба с кровотечением. В настоящее время используются две тактики:
1) наложение поперечного зажима на аорту и быстрое восстановление ее целостности и
2) использование левопредсердно-аортального обхода, позволяющего обеспечить защиту спинного мозга и висцеральных органов.
Независимо от использования различных технических решений, параплегия развивается у 10% пациентов.
Положение пациента на столе такое же как и при операциях на нисходящей аорте. Доступ к аорте – заднебоковая торакотомия в IV межреберье. Аорта пережимается поперечно между левой сонной и подключичной артериями, что приводит к глубокой гипотонии в нижней половине тела и спинном мозге, глубина ишемии которого пропорциональна времени пережатия аорты. Несколько дополнений, которые были предложены для снижения риска параплегии: мониторинг вызванных соматосенсорных потенциалов и поясничного цереброспинального дренажа, требуют дополнительного времени и не применимы при острых травматических разрывах аорты. В редких случаях, когда разрыв аорты вовлекает дугу аорты, используется гипотермический циркуляторный арест, который может обеспечить дополнительную защиту спинного мозга. Недавние исследования показали, что частота параплегии приближается к нолю, если время пережатия аорты не превышает 30 минут. Во многих случаях для восстановления разрыва аорты вследствие трудности идентификации стенки аорты в пределах большой гематомы и ее слабости требуется больше времени (в среднем 41 мин). В этой связи для поддержания давления в нижней половине тела на уровне 60-70 мм рт.ст используется левопредсердно-аортальный обход с объемной скоростью перфузии 2-3 л/мин.
Кроме того, обход разгружает левое сердце и позволяет управлять давлением в восходящей аорте и сосудах мозга, а также дает возможность быстрого возмещения объема циркулирующей крови с помощью cell-saver. Желудочковые аритмии представляют главный риск при использовании указанного метода, так как сердце осуществляет перфузию верхней половины тела и головного мозга.
Схема левопредсердно-аортального обхода
Правопредсердно-бедренный обход с оксигенацией может использоваться, особенно при вовлечении в разрыв дуги аорты, когда возникает необходимость выполнения проксимального анастомоза с гипотермическим циркуляторным арестом. Эта техника предпочтительна при сопутствующей контузии правого легкого для обеспечения адекватной оксигенации во время операции.
Пассивный центрально-периферический обход (шунт Gott). Использование этого технического приема обеспечивает шунтирование крови из восходящей аорты в нисходящую. Диаметр шунта должен быть достаточным, так как шунтирование осуществляется пассивно и зависит от градиента давления. Шунт Gott удобен, несмотря на то, что требует дополнительных швов и не предполагает разгрузку левого желудочка.
Перед наложением поперечного зажима на аорту выделяются n. phrenicus, n.vagus и ligamentum arteriosum. Открывается перикард и для обхода канюлируется левая нижняя легочная вена. Канюляция нисходящей аорты осуществляется через кисетные швы. После начала обхода по краю гематомы выделяется нисходящая аорта. Накладываются поперечные зажимы, аорта рассекается продольно. Межреберные артерии в ее просвете лигируются. В проксимальном и дистальном отделе в пределах здоровых тканей (2 см) подготавливается стенка аорты. Протезирование проводится с использованием техники одинарного или двойного sandwich непрерывным швов нитью 4/0.
Разрывы аорты, распространяющиеся на сосуды дуги аорты, ликвидируются с помощью использования полного искусственного кровообращения с глубокой гипотермией и полной остановкой кровообращения по описанной выше методике.
В последнее время для лечения травматических разрывов аорты используются стентграфты, что обеспечивает минимальную операционную травму и дает возможность проведения хирургической коррекции в более ранние сроки, особенно у пациентов с сочетанной травмой.
Сочетанная травма
К опасному для жизни внутричерепному, грудному, внутрибрюшному или ретроперитонеальному кровотечению необходимо относиться как требующему первоочередных мер. Торакотомия должна следовать немедленно, после того как лапаротомия обеспечила остановку внутрибрюшного кровотечения и гемодинамическую стабилизацию пациента. Переломы костей должны быть стабилизированы временным шинированием во время подготовки к торакотомии. Гемостаз тазовых переломов осуществляется внешней фиксацией и/или эндоваскулярной эмболизацией до операции на аорте.
Послеоперационный период
Немедленно после операции пациенты должны подвергнуться бронхоскопии для эвакуации сгустков крови, чтобы избежать ателектаза левого легкого, в дальнейшем легочный туалет проводится ежедневно. Используется перидуральная анестезия, что облегчает восстановление легочной функции. Для профилактики инфекции стандартно назначаются антибиотики. Дренажи удаляются после того как отделяемое по ним не превышает 150-200 мл в сутки.
Осложнения развиваются у 40-50% пациентов. Пневмония сопровождает течение послеоперационного периода у 17-34% больных. Другие осложнения включают бактериемию, почечную недостаточность и параплегию. У пациентов, которые пережили не диагностированную травму аорты, может развиться хроническая посттравматическая аневризма аорты, которая должна быть оперирована независимо от размера в случаях отсутствия противопоказаний (старческий возраст и сопутствующие заболевания).
Результаты
Смертность пациентов с разрывом аорты, которые доставляются в стационар составляет 7-55%. Среди гемодинамически стабильных больных госпитальная летальность в настоящее время не превышает 14%. Летальность среди больных с сочетанными повреждениями, препятствующих ликвидации разрыва аорты по данным исследования AAST составила 55 %. Параплегия или парапарез отмечены в среднем у 9,9% пациентов (0-20%). Использование различных систем обхода приводит к снижению этих осложнений. Комбинация сердечного обхода для перфузии нижней половины тела с коротким (меньше 30 мин.) временем пережатия аорты дает самую низкую частоту параплегии.
Профессор, д. м. н. Ю.П. Островский