При большинстве операций на проксимальных отделах аорты искусственное кровообращение проводится в обычном режиме, однако в некоторых случаях требуется использовать более сложную технику ИК, включая гипотермический циркуляторный арест и, иногда, селективную перфузию мозга.

Искусственное кровообращение и кардиоплегия
Защита головного мозга
Доступ к проксимальной аорте
Протезирование проксимальной аорты

Искусственное кровообращение и кардиоплегия

Канюляция аорты при расслоении выполняется только в случаях расслоения дистальной аорты с сохранением нормального диаметра сосуда далее по ходу (тип II по Де Беки). В этом случае канюляция не отличается от таковой при обычной кардиохирургической операции, когда канюлируется проксимальная часть дуги аорты. Во всех остальных случаях мы канюлируем бедренную артерию (ту, на которой лучше определяется пульс) гибкой канюлей соответствующего диаметра). Другие авторы рекомендуют постановку канюли в бедренную артерию с более слабой (или отсутствующей) пульсацией, чтобы иметь уверенность в том, что перфузируется истинный просвет тазовых сосудов и аорты. В любом случае, особая забота должна быть проявлена в отношении того, чтобы канюлировать перфузируемый просвет, который может принадлежать и истинному, и ложному каналам. Иногда при расслоении аорты эффективная ретроградная перфузия может оказаться невозможной вследствие обструкции аорты. В таких случаях должны применяться альтернативные методы канюляции артериальной системы. Важно отметить, что при всякой операции на значительно расслоенной аорте, мы имеем наготове запасную артериальную линию, с тем чтобы при необходимости начать антеградную перфузию через аорту или селективную перфузию мозга.

Венозная система чаще дренируется посредством двупросветного катетера. Бикавальная канюляция выполняется в тех случаях, когда имеется сообщение между аортой и МКК, а также когда планируется ретроградная перфузия мозга или нужен доступ к митральному или трикуспидальному клапанам. При шоке вследствие тампонады или разрыва аорты (или того и другого) или когда предполагается внезапный разрыв аневризматического сосуда на доступе еще до торакотомии начинают бедренно-бедренный обход. Для его осуществления предпочтительно канюлировать правую бедренную вену, т.к. при этом катетер легче проводится в систему полых вен. Дренирование крови из левых отделов сердца осуществляется через правую верхнюю легочную вену или, при очень больших аневризмах, через верхушку левого желудочка, которая может быть более доступной. Для протезирования восходящей аорты пациента охлаждают до ректальной температуры 28-30^оС, в то время как обширные вмешательства выполняются при более низкой температуре (см. ниже).

При обычном протезировании восходящей аорты холодный кристаллоидный кардиоплегический раствор инфузируется через коронарные устья. При этом следует учитывать возможное наличие удвоенного устья или очень короткого ствола ЛКА. Для сложных операций предпочтительной является холодная кровяная кардиоплегия, которую лучше вводить ретроградно, с тем, чтобы в операционном поле не было кардиоплегических катетеров. Ретроградный способ является единственно возможным в случаях острого расслоения с повреждением коронарных устьев. Кардиоплегия назначается в соответствии с температурой миокарда, которая непрерывно измеряется в МЖП. Полость перикарда непрерывно орошается холодным физ.раствором.

Мониторинг давления осуществляется в бедренной артерии, противоположной канюлированной, и в правой лучевой артерии, что важно для быстрого обнаружения любого затруднения ретроградного потока в дуге аорты. Измеряется также ЦВД. Катетер Свана-Ганца мы обычно не применяем, если не рассматривается вопрос повреждения миокарда. Однако в любом случае при окончании ИК устанавливается линия для измерения давления в левом предсердии.

Защита головного мозга

Во всех случаях, когда операция включает протезирование части или всей дуги аорты, требуется принятие специальных предосторожностей во избежание повреждения головного мозга. Выбор мер защиты зависит от периода времени, требующегося для завершения операции.

Гипотермический циркуляторный арест

Остановка кровообращения при глубокой гипотермии от случая к случаю использовалась для вмешательств на дуге аорты уже в 1963 г. Barnard и Schrire и в 1964 г. Borst, но широко не применялась, пока Griepp, Ott и Crawford не использовали этот метод у большого числа пациентов. С тех пор многие авторы сообщали о своем опыте применения этого метода в хирургическом лечении аневризм и расслоений дуги аорты.

Метод гипотермического циркуляторного ареста основан на том факте, что метаболизм головного мозга снижается до 23% от нормотермического уровня при 20^оС и до 17% - при 15^оС. Это делает возможной безопасную остановку кровообращения у животных на период, по крайней мере, 30 мин при 20^оС и до часа и даже более при глубокой гипотермии. Понятно, что кривая зависимости метаболических потребностей мозга от температуры в низкотемпературной области более пологая. Однако, имеются некоторые свидетельства, что устойчивость мозга к ишемии непропорционально возрастает при падении температуры до очень низкого уровня. Тем не менее, охлаждение пациентов до экстремально низких температур оказывается непрактичным в виду большого количества времени, требующегося для охлаждения и особенно для согревания. В настоящее время изучаются новые возможные пути расширения периода гипотермического циркуляторного ареста, включая антагонисты глутамата и блокаторы кальциевых каналов.

В противоположность исследованиям на животных, продолжительность безопасного периода циркуляторного ареста у больных оценить труднее. Swensson провел мультивариантный анализ факторов риска повреждения головного мозга на очень большом числе больных, подвергнутых операции на дуге аорты в условиях глубокой гипотермии. Процент случаев выраженного неврологического дефицита составил 4,0%, 7,5% и 10% для периодов ишемии продолжительностью 30, 45 и 60 мин, соответственно. Другие авторы наблюдали похожий небольшой рост подобных поражений при сравнении периодов циркуляторного ареста в 45 и 60 мин при 18^оС. Степень повреждения мозга в зависимости от времени циркуляторного ареста в клинике изучалась также Ergin, который отмечал возникновение преходящей дисфункции после 40–50 мин, в то время как инсульты развивались, как правило, после более продолжительных периодов. Хотя в более ранних исследованиях обычно применялась температура тела заметно ниже 20^оС, группа из техасского Института сердца подвергла сомнению необходимость ее поддержания ниже этого уровня при коротких по времени простых вмешательствах на дуге аорты. Coselli, основываясь на опыте университета Бэйлора, рекомендовал охлаждать пациентов ниже 18-20^оС лишь при периодах циркуляторного ареста, превышающих 30 мин. Другие при такой продолжительности ареста предпочитают более низкую температуру.

Приведенные выше цифры, однако, могут не точно отражать устойчивость мозга к ишемии у конкретных пациентов, т.к. другие важные факторы, включая возраст, имеющиеся заболевания мозговых сосудов, а также материальную и газовую эмболизацию, влияют на риск повреждения мозга. Поэтому мы считаем, что неврологическое обследование больных, идущих на плановую операцию на дуге аорты, в общем случае должно включать в себя тщательное клиническое обследование, ЭЭГ, ЯМР головного мозга и допплеровское исследование сонных артерий. У пациентов с заболеваниями сосудов мозга к данному списку добавляется ангиография.

Обсуждался и вопрос измерения истинной температуры мозга у больных. Обычно у пациентов, подвергающихся протезированию дуги аорты, мониторируется температура в носоглотке или на барабанной перепонке, как основной показатель, определяющий допустимое время ишемии мозга. Однако не было найдено надежной корреляции данных показателей с уровнем метаболизма головного мозга, т.к. зачастую исчезновения ЭЭГ-активности при ожидаемой температуре не происходит. Поэтому большинство авторов, включая и нашу группу, мониторируют электрическую активность головного мозга и при плановых длительных операциях на дуге аорты охлаждают больных до исчезновения ЭЭГ-активности. Имеются данные электрофизиологических и гистологических исследований, свидетельствующие о большей чувствительности к ишемии ствола мозга и мозжечка по сравнению с корой. Следует понять, что отсутствие электрической активности не обеспечивает неопределенной длительности циркуляторного ареста, и одновременно, не является необходимым условием при коротких (до 20 мин) периодах циркуляторного ареста при температуре 20-22^оС.

Техника проведения циркуляторного ареста при температурах ниже 20^оС хорошо описана и ее потенциальные опасности достаточно отражены в литературе. Мы применяли этот метод у большого числа пациентов. Коротко говоря, больной охлаждается до желаемой температуры на ИК. Парциальное давление углекислого газа в подаваемой в оксигенатор газовой смеси не повышается по мере снижения температуры (режим альфа-стат), хотя имеются свежие данные, свидетельствующие в пользу режима рН-стат. Хотя в ходе охлаждения мы не поддерживаем определенный температурный градиент в теплообменнике, при согревании следует удерживать разницу температур между кровью и водой не более 10^оС, при чем в первые несколько минут градиент должен составлять менее 5^оС. Согревание продолжается до тех пор, пока температура в носоглотке не возвратится к 36^оС, а температура в мочевом пузыре не достигнет, по крайней мере, 34^оС. При охлаждении и согревании дополнительно используется водяной матрас, подсоединенный к теплообменнику. Наружную гипотермию мы не применяем.

С целью получения более равномерного снижения температуры во всех частях тела в ходе охлаждения назначаются вазодилататоры (нитроглицерин и какой-либо из альфа-адреноблокаторов). Гемодилюции, помимо возникающей из-за заполнения контура кристаллоидами, избегаем, так же как и гипергликемии. Перед остановкой кровообращения вводятся метилпреднизолон (30 мг/кг) и тиопентал (15 мг/кг). На этом этапе также вводятся 20% маннитол (18 мг/кг) и фуросемид. Во время согревания для коррекции величины рН может понадобиться введение бикарбоната натрия. К моменту циркуляторного ареста голову пациента обкладывают пакетами со льдом, что, как было показано на животных, повышает устойчивость мозга к ишемии.

Во время манипуляций на аорте для предотвращения возможного скопления воздуха в ее дистальных отделах поддерживается ретроградный поток на уровне 100-200 мл/мин. Поскольку продолжительное ИК, требующееся для снижения температуры тела и последующего восстановления ее до нормальных величин, может вызвать существенный дефект коагуляции, следует иметь наготове тромбоциты и препараты плазмы. После возобновления кровообращения в контур добавляют 3 млн. ед. апротинина. При вмешательствах с циркуляторным арестом, не превышающим по длительности 15-20 мин, температура в носоглотке снижается до 20-22^оС, и перфузия мозга не проводится. ЭЭГ, которая при данной температуре может указывать как на отсутствие, так и на наличие корковой активности, обычно не регистрируется. В осложненных случаях частичного или полного протезирования расслоенной дуги аорты мы снижаем температуру в носоглотке до 15-17^оС. При использовании такой степени гипотермии при плановых операциях ЭЭГ всегда мониторируется, однако температуру понижают, не смотря на исчезновение электрической активности (при чувствительности 5 мВ), что может произойти в любой момент при температуре ниже 25^оС. Для начала циркуляторного ареста венозная кровь дренируется в оксигенатор. Артериальный поток обычно поддерживается на уровне 100-200 мл/мин. В период циркуляторного ареста проводится ретроградная перфузия головного мозга. Мы применяем селективную антеградную перфузию мозга лишь при сложных операциях на дуге аорты (см. ниже).

Если относительно требующегося времени циркуляторного ареста возникают сомнения, что иногда имеет место, применяется двухэтапный подход. Сначала температуру снижают до 20-22^оС. Затем останавливают кровообращение и через разрез в восходящей части аорты осматривают внутреннее пространство дуги. В зависимости от результатов осмотра, операция на дуге может быть начата немедленно, либо, при наличии сложной патологии, требующей обширной коррекции, вновь накладывается аортальный зажим для охлаждения больного до глубокой гипотермии. Согревание пациента начинается путем медленного увеличения объемной скорости ИК и поддержания температурного градиента в теплообменнике в первые минуты ниже 5^оС, с постепенным увеличением этого градиента по мере повышения температуры тела. Полного согревания больного избегают. ИК прекращают по достижении ректальной температуры 37^оС. К моменту поступления больного в блок интенсивной терапии температура тела устанавливается на уровне приблизительно 35^оС.

Селективная перфузия головного мозга

Следуя имеющемуся опыту Connolly, DeBakey, Bloodwell, Pearce, Cooley и First, некоторые авторы в настоящее время предпочитают селективно перфузировать головной мозг вместо прерывания мозгового кровотока. Опять же, данный метод хорошо опробован в экспериментах на животных. К примеру, Fox сохранял мозг обезьян неповрежденным в течение 2 часов, перфузируя голову потоком в 500 мл/мин при 20^оС. Miyamoto изучавший метаболизм головного мозга у собак при такой же температуре, обнаружил, что адекватным является кровоток в 30 мл/кг. Другие авторы, сравнивавшие перфузию на низких потоках с циркуляторным арестом, отмечали лучшую защиту мозга при использовании первого режима. Перфузия на низких потоках в особенности предупреждала патологическое повышение мозгового сосудистого сопротивления в первые 8 часов после ишемии, которое наблюдалось после циркуляторного ареста.

В клинических условиях селективная антеградная перфузия безымянной и левой общей сонной артерий осуществляется либо через дополнительную ветвь артериальной магистрали с помощью Y-образного переходника, либо посредством одного или двух дополнительных насосов, в контур которых может быть включен теплообменник. Ряд авторов на основании предоперационного тестирования адекватности кровообращения по Велизиеву кругу предлагают перфузировать только безымянную артерию. Давление в правой лучевой или височной артерии при этом поддерживается на уровне 50-70 мм рт.ст., для чего требуется объем перфузии от 250 до 1000 мл/мин. Величины объема перфузии от 700 до 1000 мл/мин у взрослых соответствуют нормотермическим потребностям и могут быть избыточными и даже опасными при гипотермии. По данным Bachet, альтернативой непрерывной перфузии мозга при гипотермии может служить прерывистая холодовая перфузия мозга (цереброплегия), которая, похоже, дает сопоставимые результаты.

Катетеры для перфузии устанавливаются либо через устья ветвей аорты, либо через разрезы в этих сосудах и фиксируются турникетами. Последний способ канюляции является нежелательным пр иналичии расслоения в ветвях аорты, поскольку ненароком может быть канюлирован ложный просвет. Подключичная артерия обычно окклюзируется.
Кровообращение в нижней части тела во время перфузии мозга при глубокой гипотермии может быть остановлено. Альтернативно, можно пережать проксимальную часть нисходящей аорты и проводить непрерывную перфузию нижней части тела при умеренной гипотермии, одновременно поддерживая температуру мозга низкой.
Обычно селективная антеградная перфузия мозга используется в следующих трех ситуациях: разрыв дуги аорты, случайное вскрытие аневризмы еще до понижения температуры и незапланированное увеличение продолжительности операции. С этой целью используется насос с двумя головками, обычно применяемый для кровяной кардиоплегии. Контур включает в себя Y-образную часть и два самораздувающихся баллонных катетера диаметром 15 Fr, которые устанавливаются через устья в истинные просветы безымянной и левой общей сонной артерий. Левая подключичная артерия и проксимальный отдел нисходящей аорты окклюзируются катетером Фогарти и специальным баллонным катетером, соответственно. В соответствии с богатым опытом Kazui, перфузия мозга поддерживается на уровне 10 мл/кг/мин с одновременным мониторированием давления в правой лучевой артерии, которое не должно превышать 70 мм рт.ст. Во время проведения операции на дуге аорты температура в системном и мозговом контурах перфузии поддерживается на уровне 20^оС. Системное кровообращение проводится в объеме 1000 мл/м²/мин.

В последнее время были изучены возможности ретроградной перфузии головного мозга. В большинстве случаев перфузируется верхняя полая вена. Объемная скорость перфузии составляет 200-800 мл/мин, ЦВД при этом поддерживается на уровне не выше 25 мм рт.ст. Одна группа сравнительно успешно применила гипотермическую ретроградную перфузию всего тела . Ректальная температура в данных исследованиях поддерживалась на уровне около 18^оС, что затрудняет дифференцировку защитных эффектов перфузии и гипотермии по отдельности.

Против данного метода существует ряд аргументов, особенно тот факт, что ретроградная перфузия развитой венозной системы, дренируемой верхней полой веной, не позволяет адекватно перфузировать мозг. Данные результаты были получены Usui, который сравнивал ретроградный и антеградный режимы при 20^оС у собак и отметил, что в первом случае эффективный мозговой кровоток составлял половину от нормального, в то время как потребление кислорода было снижено до 1/3. Это наблюдение привело к выводу, что полный аэробный метаболизм невозможно поддерживать при данном режиме. Однако риск повреждения мозга, похоже снижался, тогда как время операции могло быть увеличено. Сравнение антеградной и ретроградной перфузии мозга было проведено на животных Midulla, который отмечал, что антеградная перфузия является более эффективной в аспекте поддержания мозгового метаболизма. В общем, эффективность ретроградной перфузии головного мозга в плане обеспечения адекватного мозгового кровотока нуждается в доказательствах. В противоположность этому, было показано, что селективная антеградная перфузия покрывает метаболические потребности мозга. Тем не менее, мы применяем ретроградную перфузию мозга при операциях на дуге аорты, требующих большего, чем простой открытый дистальный анастомоз, хотя бы только из-за ее возможного эффекта вымывания мозговых метаболитов и поддержания низкой температуры мозга. Мы также сходимся во мнении с другими авторами, считающими ретроградную перфузию полезной в плане предохранения ветвей аорты от попадания воздуха и материальных эмболов.

Ретроградная перфузия мозга обычно осуществляется путем раздельной канюляции полых вен. Венозная линия соединяется с артериальной с фиксацией катетера верхней полой вены и окклюзией канюли в нижней полой вене. При другом варианте ретроградно перфузируется вся венозная система. Мы избегаем применять данный способ при протезировании дуги аорты, выполняемом из срединной стернотомии, из-за того, что он обычно приводит к переполнению венозной системы. Однако этот режим используется при операциях на дуге аорты из левостороннего доступа, когда полые вены оказываются недоступными. Объемная скорость ретроградной перфузии в любом случае выбирается с тем расчетом, чтобы поддерживать давление в верхней полой вене между 15 и 18 мм рт.ст, что обычно требует потока в 500-700 мл/мин. Главным при этом является предохранение сердца и проксимальной аорты от скопления воздуха.

Доступ к проксимальной аорте

Стандартным доступом для всех вмешательств на восходящей части аорты и для большинства операций на дуге является срединная стернотомия, которая обеспечивает доступ к сосуду на протяжении от корня до нисходящей грудной аорты (включая несколько сантиметров ее). Разрез может быть продлен в одно или оба надключичных пространства, если требуется выделить ветви дуги. Случайное повреждение перикарда и аорты во время первичной операции едва ли произойдет при осторожном рассечении грудины на выдохе. Однако при повторных операциях вскрытие грудной клетки может представлять чрезвычайную опасность, поскольку аорта обычно не защищена перикардом . Доступ к сердцу может также затруднить выраженный pectus excavatum.

Перикард следует начинать вскрывать снизу, чтобы не повредить восходящую аорту. При хронических расслаивающих аневризмах аорта обычно удлинена, и сердце смещено книзу и влево. Если аорта прочно спаяна с перикардом, последний не рассекается до начала ИК, т.к. это может привести к разрыву. Альтернативно, перикард можно вскрыть с обеих сторон зоны прилегания аорты. После начала ИК аорта выделяется для визуализации места отхождения безымянной артерии и восходящей части. Следует избегать разрыва правого предсердия, которое может быть прочно спаяно с аневризмой. Выделяется безымянная артерия. Участок ткани между легочным стволом и аортой рассекается дистально для пережатия аорты. При остром расслоении с разрывом аорты разумнее отложить любые манипуляции на аорте до тех пор, пока температура тела не будет снижена.

Если планируется протезирование дуги аорты, разрез сначала проходит вдоль ее передней поверхности близко к сосуду с ретракцией окутывающей его ткани средостения кпереди, по мере чего визуализируются места отхождения ветвей дуги. Держалки для них не проводятся. При достижении дистальной части дуги обнаруживаются и осторожно отводятся кпереди левый диафрагмальный и блуждающий нервы. Ligamentum arteriosum обычно не требуется рассекать, чем предупреждается повреждение возвратного нерва. В случаях разрыва дуги аорты мобилизация этого отдела откладывается до остановки кровообращения.

Когда протезирование аорты включает нисходящую часть, наложение анастомозов через стернотомический разрез может представлять трудность, особенно у пациентов с глубокой грудной полостью. В таких случаях некоторые авторы рекомендуют дополнительный переднебоковой разрез на уровне четвертого ребра или отдельный заднебоковой разрез грудной клетки. Мы избегаем применять этот доступ, т.к. имеются другие, более удобные доступы к дистальной части дуги аорты и проксимальной нисходящей аорте.

Протезирование проксимальной аорты

Корень аорты и восходящая аорта

Хирургическое лечение расслоений восходящей аорты и корня преследует две главные цели: предупреждение или коррекцию дилатации и разрыва и, во многих случаях, восстановление или протезирование корня аорты. В последующих разделах мы сосредоточим внимание тактике и хирургической технике, применяемой в случаях как острого, так и хронического расслоения корня и восходящей аорты. В данном контексте мы считаем неважным, происходит ли расслоение из этой порции аорты, или она вовлекается в расслоение ретроградно. Однако, эта разница имеет значение при выборе способа дистальной реконструкции. Поскольку дистальный конец протеза восходящей аорты обычно фиксируется к дуге, эта часть операции будет обсуждена более детально в следующем разделе.

Хирургическая тактика при остром расслоении

Были описаны самые различные подходы к коррекции острого расслоения корня и восходящей аорты, что отражает отсутствие единства методологии. В настоящее время сюда входят постановка внутрипросветных протезов, удаление первичных дефектов, анастомоз «конец-в-конец» с окутыванием восходящей аорты, постановка протезов на ригидных кольцах и протезирование восходящей аорты с и без части дуги аорты. При регургитации на аортальном клапане, сопровождающей 50-60% случаев острого расслоения проксимальной аорты, обычно выполняется пластика комиссур. Доводы в пользу и против клапаносберегающих операций обсуждались авторитетными специалистами. Многие предпочитают отдельно протезировать клапан и восходящую аорту или ее корень, особенно при синдроме Марфана, опасаясь позднейшего рецидива регургитации или дилатации корня аорты, либо того и другого.

Прежде чем принять решение, какой подход будет наиболее соответствующим в конкретном случае острого расслоения проксимальной аорты, следует ответить на два вопроса:

• 1) был ли диаметр корня и восходящей аорты нормальным или близким к таковому к моменту расслоения, и
• 2) можно ли сохранить аортальный клапан.

Понятие «нормальный» для диаметра расслоенной аорты, конечно, относительное, т.к. у многих больных с гипертензией имеется умеренное расширения корня и восходящей порции аорты. К тому же, расслоение, за счет растяжения ложного просвета аорты, обычно приводит к определенному увеличению ее наружного диаметра. В сомнительных случаях принятию решения о подходящей операции может помочь осмотр корня аорты изнутри. Мы полагаем, что аорта имела нормальную конфигурацию перед острым расслоением, если синусы расширены незначительно, выход из корня аорты (синотубулярное соединение) не больше, чем его начало, и если коронарные устья имеют свое нормальное низкое расположение. При соблюдении этих условий хирург имеет тройной выбор:

• 1. В случаях, если корень аорты не затронут расслоением, трубчатый протез анастомозируется к синотубулярному гребню.

• 2. При отрыве комиссур коррекция выполняется до постановки надкомиссурального протеза. Данный подход основан на результатах ряда групп с большим опытом, в особенности из медицинских центров Стэнфордского университета и университета Дьюка, где корнесберегающие операции выполняются у 80% больных. В сводном материале этих двух центров, опубликованном в 1991 г. Glover, отсутствие аортальной регургитации после правильной коррекции было 100%-ным через 5 лет и 80%-ным через 10 лет. Соответствующие значения для клапана, не вовлеченного в расслоение, составили 94% и 91%. Данные результаты подкрепляются опытом других групп, в том числе, нашим. Следует также отметить, что реоперация на корне аорты по поводу вторичных осложнений в руках опытного хирурга теряет большую часть своих потенциальных опасностей.

• 3. Если клапан аорты имеет врожденный или приобретенный дефект, его обычно протезируют, устанавливая отдельный надкомиссуральный протез. Сообщалось, однако, о пластике бикуспидальных клапанов. Описанная недавно улучшенная техника пластики бикуспидального клапана может заслуживать внимания в данном контексте.

Острое расслоение, накладывающееся на эктазию аорты, что обычно наблюдается при синдроме Марфана, требует иного подхода. Большинство авторов в таких случаях предпочитают постановку клапаносодержащего кондуита, т.к. корень аорты, включая фиброзное кольцо, подвергается прогрессирующей дилатации. Традиционно во избежание дегенерации ксенотрансплантата чаще используется кондуит с механическим клапаном, а не аллографт корня аорты. При данном способе нужды в повторной операции на проксимальной аорте не возникает. Постановка ксенокондуитов, однако, может оказаться предпочтительной у пожилых пациентов, поскольку при этом не требуется постоянного приема антикоагулянтов, и возможно, снижается риск разрыва аорты в других местах. Кроме того, может произойти спонтанный тромбоз ложного просвета дистальнее уровня коррекции.

Альтернативами постановке клапаносодержащего кондуита в случае острого расслоения корня аорты могут быть методы, описанные для случаев хронического проксимального расслоения. Они включают субтотальное протезирование корня аорты с раздельным замещением восходящей аорты и клапана, постановку аортальных аллографтов, легочных аутографтов и операции ремоделирования клапана, описанные David и Feindel, Ergin и Griepp и Sarsam и Yacoub. Мы предпочитаем не производить эти более сложные и требующие большего времени операции в жизнеугрожающих ситуациях обширного острого расслоения аорты.

Дистальный анастомоз трубчатого протеза при остром проксимальном расслоении выполняется к невовлеченной в процесс восходящей аорте лишь в сравнительно редких случаях ограниченного расслоения (тип II по ДеБеки). Во всех других случаях в настоящее время протезирование производится до уровня перехода восходящей аорты в дугу или еще дистальнее.

Хирургическая техника при остром расслоении

В зависимости от гемодинамического состояния больного, бедренная артерия, выбранная для перфузии, может быть заканюлирована до либо после срединной стернотомии. При рассечении перикарда обычно обнаруживается различное количество крови, которая может быть представлена сгустком либо приводить к развитию фибринозного перикардита. После удаления крови и сгустка канюлируется венозная система, и начинается ИК. Устанавливается дренаж левого желудочка.

После начала ИК артериальное давление в правой руке сравнивают с давлением в бедренной артерии. Значительное уменьшение первого указывает на гипоперфузию истинного просвета дуги аорты, что должно быть незамедлительно исправлено.

При остром расслоении восходящей аорты, независимо от ее диаметра обычно имеется субадвентициальная гематома, из которой может просачиваться или истекать в значительных количествах кровь. Гематома может распространяться по ходу правой коронарной артерии, что указывает на возможное повреждение коронарного устья. Некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от манипуляций с аортой до достижения гипотермии из опасения вызвать ее разрыв. Температура тела при этом должна быть снижена до такой степени, которая бы позволила выполнить «открытый» дистальный анастомоз между протезом и аортой за короткий период циркуляторного ареста перед тем, как протезировать корень аорты. Мы предпочитаем не использовать данный подход, т.к. регургитация на аортальном клапане может вызвать переполнение и перерастяжение левого желудочка, что при гипотермии потребует проведения непрерывного массажа сердца. По нашему опыту, дистальная часть восходящей аорты в большинстве случаев может быть безопасно выделена для пережатия. Повреждение аорты зажимом при осторожном применении подходящего инструмента маловероятно. Кроме того, небольшая травма стенки аорты в месте пережатия не будет иметь последствий, поскольку дистальный анастомоз выполняется ниже места пережатия, за исключением случаев расслоения, ограниченного корнем аорты.

Аорта выделяется для наложения зажима лишь после перехода на полное ИК. Выделение достигается путем осторожного рассечения ткани между легочным стволом и восходящей аортой на уровне безымянной артерии. После наложения зажима аорта вскрывается вдоль с проникновением в ложный канал. Затем разрез продолжается до некоронарного синуса, но не затрагивая его. В ложном канале зачастую обнаруживается сгусток. Его осторожно удаляют, иногда с использованием ронжёра. При отсутствии первичного дефекта ложный просвет может быть полностью тромбирован. Далее расслаивающая мембрана, включая проксимальный дефект (при его наличии) вскрывается и затем удаляется вместе со стенкой аорты до синотубулярного гребня. Оценивается состояние корня аорты, и кардиоплегический раствор быстро вводится в коронарные устья. При комплексных коррекциях и когда коронарные устья повреждены расслоением предпочтительной является ретроградная кардиоплегия.

Тактика при отсутствии эктазии корня аорты

В случаях, когда аорта предварительно не была расширена, она пересекается в 5 мм над комиссурами аортального клапана. Следует обратить внимание, не оторваны ли последние (обычно это комиссуры некоронарной створки) от наружной стенки, что приведет к пролабированию створок в левый желудочек. Затем оценивается наличие и степень расслоения коронарных устьев.

Если расслоение достигло какого-либо из коронарных устьев без разрыва самого коронарного сосуда, оно обычно сохраняется. Полностью окруженные расслоением устья мы предпочитаем вырезать с 4 мм краем окружающей стенки аорты. Расслоенные слои вокруг устья затем соединяются желатин-резорцин-формалиновым клеем (GRF) и обвивным швом 5-0. Некоторые прокладывают этот шов тефлоновым фетром. Площадка с коронарным устьем затем анастомозируется к трубчатому протезу без натяжения и перекрута.
При частичном расслоении коронарное устье восстанавливается непрерывным обвивным швом 5-0, соединяющим расслоенные периостиальные слои, но при этом устье остается в стенке аорты. Когда соответствующая коронарная артерия частично или полностью оторвана от истинного корня аорты, следует сделать все возможное, чтобы сохранить ее для прямого анастомозирования к протезу. По нашему опыту, это обычно оказывается возможным при адекватном размере сосуда и применении коронарных инструментов и увеличивающей оптики. Когда расслоение не распространяется вдоль артерии, небольшие дефекты часто можно ушить напрямую. При расслоении собственно правой коронарной артерии иногда можно мобилизовать ее до предсердно-желудочковой борозды. Затем она пересекается ниже уровня расслоения и, наконец, анастомозируется к протезу восходящей аорты таким же образом, как при наложении маммаро-коронарного анастомоза при АКШ.

АКШ является альтернативой реконструкции устьев. Хотя в большинстве случаев используется большая подкожная вена бедрa, von der Emde и Rein при экстренных операциях прибегали к использованию шунтов из политетрафторэтилена. Однако АКШ менее желательно с точки зрения осторожного прогноза в отношении таких анастомозов и молодого среднего возраста больных с острым проксимальным расслоением. Так, мы прибегаем к АКШ лишь в случаях маленьких оторванных устьев или необратимого повреждения сосуда. Если наложения венозного шунта избежать не удается, его можно анастомозировать проксимально к протезу восходящей аорты либо к безымянной артерии, если последняя не затронута расслоением. Вопрос наложения маммарокоронарного анастомоза при экстренных операциях по поводу острого расслоения аорты обычно не рассматривается.

Существует несколько путей создания прочного и герметичного проксимального анастомоза при остром расслоении восходящей аорты. Независимо от того, какой метод применяется, расслоенная порция аорты полностью отсекается на уровне синотубулярного соединения, что сильно облегчает наложение швов. Расслоенный периметр корня аорты должен быть выделен достаточно для того, чтобы можно было соединить расслоенные слои.

Традиционно слои аорты соединяются посредством помещения их между полосками тефлонового фетра, расположенными изнутри и снаружи расслоенного периметра аорты. Затем эти полоски прошиваются матрацным или обвивным швом, причем последний часто используется для фиксирования протеза восходящей аорты. Koster и Miller указывали на важность предупреждения кровотечения из ложного просвета ниже линии шва между протезом и аортой. При расслоении, глубоко проникающем в корень аорты, они используют дополнительную полоску тефлона, вставляя ее между расслоенными слоями. Она выкраивается таким образом, чтобы полностью заполнять ниши проксимального кармана расслоения, не затрагивая коронарные устья. Слои фетра затем соединяются со слоями стенки аорты обвивным или непрерывным матрацным швом. Cachera также обращал внимание на облитерацию проксимального кармана расслоения при помощи только двух широких полос тефлонового фетра. Эти полосы помещаются изнутри и снаружи корня аорты и выкраиваются таким образом, чтобы соответствовать глубине проксимального кармана расслоения. Затем они фиксировались к корню аорты двумя рядами матрацных швов через все слои.

Интересный вариант усиления стенки при остром расслоении аорты недавно был описан Floten, который удалял внутреннюю стенку, оставляя наружную оболочку аорты на 10 мм длиннее. Затем последняя инвагинировалась в истинный просвет аорты, и оба слоя прошивались трансмуральными п-образными матрацными швами на прокладках. Данный вариант применялся для сопоставления слоев стенки на супракомиссуральном уровне или у дистального анастомоза. Он также применялся для создания любых анастомозов при протезировании дистальной аорты.

По нашему опыту, использование полосок тефлонового фетра и GRF-клея обеспечивало герметичность проксимального анастомоза протеза восходящей аорты при остром расслоении корня. Перед соединением слоев стенки аорты острым путем выделяется приблизительно 10 мм корня, чтобы позволит поместить на корень полоски тефлона или, в случае склеивания, компрессионный зажим. Это достигается осторожным выделением корня до его соединения с левым и правым предсердиями. Кроме того, мобилизуется передний периметр аорты до уровня устья ПКА.

При использовании тефлона для соединения слоев расслоенной стенки 4 мм полоски этого материала фиксируются изнутри и снаружи вдоль расслоенной окружности корня непрерывным матрацным швом. При этом избегают стягивания аорты. Проксимальный карман расслоения затем заполняется фибриновым клеем для предупреждения серьезного кровотечения из участков, находящихся ниже прксимального анастомоза аорты с протезом. Для дополнительной поддержки комиссур клапана можно использовать матрацные швы через все слои на тефлоновых прокладках.

В настоящее время мы предпочитаем склеивать расслоенные слои. Применение клея дает не только прочное соединение слоев расслоенной стенки, но и обеспечивает текстуру, напоминающую кожу. Это в большой степени облегчает надежную реконструкцию корня аорты, одновременно обеспечивая облитерацию всего мертвого пространства под анастомозом аорты с протезом. Таким образом, мы больше не используем тефлон. В качестве альтернативы, если корень аорты снаружи не удается легко выделить, процесс склеивания можно облегчить расширением истинного просвета с помощью большого обтуратора. Осторожное введение инструмента в истинный просвет расширит его настолько, что внутренняя и наружная стенки окажутся в контакте. Дополнительное наружное давление можно создать тупферами.

После того, как слои стенки корня прочно соединены, выполняется проксимальный анастомоз аорты с протезом. Для восстановления нормальной анатомии корня диаметр выбранного протеза должен быть на 15-20% меньше диаметра фиброзного кольца.

Обвивные швы 3-0 с глубоким вколом между протезом и проксимальной аортой начинаются дорзально и идут кпереди с обеих сторон. Завязывать узел следует непременно спереди. Следует избегать ассиметрии анастомоза, которая может привести к перекосу створок клапана и регургитации. Совершенной симметрии анастомоза легко добиться с помощью трех равноудаленных друг от друга меток на конце протеза. На этом этапе проводится предварительная проверка анастомоза на возможную негерметичность путем введения кардиоплегии в окклюзированный протез при давлении 50 мм рт.ст.

Тактика при эктазии корня аорты

При остром расслоении аорты, накладывающемся на эктазию корня, мы предпочитаем использовать самый безопасный и в то же время наиболее целесообразный метод. Этим требованиям наилучшим образом отвечает постановка клапаносодержащего кондуита, т.к. при этом расслоенная проксимальная стенка полностью удаляется. После вскрытия аорты расслаивающая мембрана полностью удаляется вместе со стенкой аорты, после чего кондуит фиксируется к фиброзному кольцу способом, описанным ниже для случаев хронического расслоения.

Дистальный анастомоз

Дистальный анастомоз протеза выполняется к нормальной стенке аорты только в слу-чаях расслоения II типа по ДеБеки, когда расслоение ограничивается корнем аорты. В таких относительно редких случаях аорта субтотально либо полностью пересекается ниже зажима для облегчения наложения швов. Однако чаще расслоение II типа распространяется и на место пережатия аорты. Тогда слои соединяются при помощи тефлонового фетра, помещенного снаружи и в просвет. Расслоенная стенка также может быть склеена, как описано выше для проксимального анастомоза. В других случаях открытый анастомоз выполняется в месте перехода восходящей аорты в дугу либо в соответствующем месте дуги, в зависимости от патологии. Постановка протеза в случаях острого расслоения аорты с первично нормальным диаметром при всем желании зачастую не может быть осуществлена вследствие истончения ткани. Вместо этого мы окутываем ткань преплевральным жиром или полосками перикарда.

Хирургическая тактика при остром расслоении

Хроническое проксимальное расслоение может поражать корень аорты несколькими способами. Следовательно, правильная интерпретация имеющейся патологии имеет основное значение для принятия решения о тактике оперативного лечения. Во многих случаях расширен лишь проксимальный ложный просвет аорты, особенно просвет некоронарного синуса. Конфигурация корня аорты при этом сохраняется. Как и при остром расслоении, комиссуры клапана могут быть оторваны. В других случаях, особенно при заболеваниях соединительной ткани, наблюдается полная картина аннулоаортальной эктазии: истинный корень аорты аневризматически расширен, комиссуры клапана смещены латерально, створки натянуты, а фиброзное кольцо увеличено.

Рассмотрим хирургическую тактику при сохранении нормальной конфигурации корня аорты. Если клапан аорты интактен, очевидным выбором является сохранение клапана и, если необходимо, подшивание оторванных комиссур. При серьезном подходе это может быть достигнуто приблизительно у половины больных с хроническим проксимальным расслоением. Однако при поражении клапана аорты наследственным или приобретенным заболеванием его протезируют. В любом случае, корень аорты соединяется с супракомиссуральным трубчатым протезом. В ряде случаев расслоения II типа по ДеБеки, когда процесс был ограничен супракомиссуральной восходящей аортой, мы замещали ложный канал аорты простой постановкой тканевой заплаты, не трогая нерасслоенный периметр сосуда и корень. Такой вариант, однако, приводил к рецидиву расслоения, и более нами не применяется.

Если весь корень аорты аневризматичен, что обычно наблюдается при синдроме Марфана и других заболеваниях соединительной ткани, следует применять более радикальный подход для предупреждения последующей дилатации и рецидива расслоения остальной аорты. Оставление даже небольшой эктазии в настоящее время считается серьезной ошибкой, поскольку прогрессирующая дилатация почти неизменно приводит к повторной операции.

Традиционным методом при истинной эктазии корня аорты было его полное замещение клапаносодержащим кондуитом вместе со всей пораженной проксимальной порцией аорты. Однако, постоянный прием антикоагулянтов может быть противопоказан или нежелателен ввиду возможности разрыва дистальных частей аорты. Поэтому у больных с ограниченными перспективами в отношении продолжительности жизни мы устанавливали кондуиты, включающие ксенографт. Фактически, у большого числа больных с эктазией корня аорты установлены аллографты, обладающие большей долговечностью. Мы предпочитаем не устанавливать их по причине неизбежного сложного замещения в случае несостоятельности. Такие кондуиты, однако, могут быть подходящим выбором у детей с синдромом Марфана и при эндокардитах. Для этой цели также применяются легочные аутографты.

В последнее время были описаны клапаносберегающие операции при эктазии корня аорты, при которых протезом соответствующих размеров замещались аортальные синусы или даже вся проксимальная аорта. При этих операциях учитывается, что недостаточность клапана аорты обычно является следствием дилатации скорее синотубулярного гребня, чем фиброзного кольца. При любом методе латерально смещенные комиссуры возвращаются в свое нормальное положение, чем достигается смыкаемость створок. Однако больным с перерастянутыми створками, а также с выраженной дилатацией фиброзного кольца ремоделирование не производится. Более радикальный вариант David разработан с тем, чтобы стабилизировать нормальный диаметр фиброзного кольца или уменьшить его до физиологического размера. Мы применяем ремоделирование у все возрастающего числа больных с эктазией корня аорты с удовлетворительными ближайшими результатами. Единственной причиной для беспокойства является долговечность достигнутой таким образом реконструкции корня аорты, поскольку нативный клапан подвешен на жесткой трубке, и отдаленных результатов пока нет.
Дистальное соединение восходящей порции протеза выполняется в подходящем месте в зависимости от распространения патологии в дуге аорты.

Хирургическая техника при хроническом расслоении

Независимо от типа операции, выбранного для коррекции хронического расслоения проксимальной аорты, после ее пережатия выполняется продольный разрез, который затем продолжается в направлении некоронарного синуса. При этом следует позаботиться о том, чтобы не повредить устье ПКА, которое часто мигрирует дистально. Тромб, если он имеется, удаляют. У больных с первичным дефектом, локализованным в дуге, обычно наблюдается выраженный тромбоз. Как и в случае острого расслоения, мембрана удаляется до синотубулярного соединения. Затем проводится ревизия коронарных устьев, и назначается кардиоплегия.

С поврежденными коронарными устьями при хроническом проксимальном расслоении поступают в соответствии с принципами, описанными для острого расслоения. Если восстановление расслоенного устья или артерии технически невозможно, соответствующий сосуд реваскуляризируется посредством венозного шунта. Иногда плановое АКШ, выполняемое по поводу ИБС, сочетается с коррекцией или протезированием корня аорты. Создание маммарокоронарного анастомоза в случаях расслоения не рекомендуется из-за трудностей, возникающих при повторных операциях на аорте, которые являются обычными при расслоении. Дистальные коронарные анастомозы всегда выполняются до манипуляций на корне аорты. Проксимально венозные шунты подшиваются либо к протезу восходящей аорты, либо, что является предпочтительным, к безымянной артерии (если она не расслоена).

Клапаносберегающие операции

В случаях, наиболее легко корригируемых, расслоение останавливается, не достигая комиссур аортального клапана. При этом корень аорты имеет нормальные размеры и сохраняет функциональную целостность. В таких случаях трубчатый протез попросту фиксируется к нерасслоенному синотубулярному соединению. Однако чаще расслоение распространяется проксимально в направлении клапанных комиссур, и обычно захватывает некоронарную створку. При этом собственно корень аорты сохраняет свою нормальную конфигурацию. Расслаивающая мембрана, опять же, удаляется до супракомиссурального уровня. Слои стенки аорты при хроническом расслоении часто достаточно прочные для того, чтобы соединить их напрямую, однако в сомнительных случаях это выпоняют с помощью GRF-клея или тефлонового фетра. В любом случае, восстановленная аорта анастомозируется с трубчатым протезом обвивным швом 3-0. Диаметр протеза подбирается с таким расчетом, чтобы слегка сузить синотубулярное соединение по отношению к диаметру фиброзного кольца и тем самым возвратить комиссуры клапана в их нормальную более центральную позицию.

Как уже говорилось в разделе «Хирургическая тактика…», в настоящее время все чаще применяются различные методы ремоделирования корня аорты при его истинной эктазии. Мы лишь упомянем, что с хорошими результатами применяли варианты David и Sarsam и Yacoub и на этом закончим обсуждение данных процедур.

При любом методе аорта полностью пересекается приблизительно в 5 мм выше клапанных комиссур. Створки оцениваются на предмет симметричности и отсутствия органического поражения. Ремоделирование створок не производится при выраженной дилатации фиброзного кольца, пораженных или перерастянутых (с фенестрацией или без нее) створках. По опыту David, соотношение длин линии прикрепления створки и ее свободного края служит надежным критерием. Данное соотношение не должно заметно превышать 1,5, если клапан собираются сохранить.

Более радикальная операция ремоделирования корня аорты, разработанная David и названная реимплантацией клапана. Сначала корень аорты выделяется до самых нижних точек коронарных синусов, т.е. сзади до линий прикрепления обоих предсердий и спереди до мышцы выводного тракта ПЖ и МЖП. Слева выделение производится до свободной стенки ЛЖ с мобилизацией корня аорты от легочной артерии. Все три синуса Вальсальвы удаляются с оставлением только 3 мм-полоски стенки аорты по обеим сторонам линии прикрепления створок. ПКА и ЛКА мобилизуются, а коронарные устья выделяются на площадках. Затем через фиброзное кольцо аортального клапана накладывается ряд близко расположенных п-образных матрацных швов плетеным полиэфиром (капроном) 4-0.

Правильное наложение этих швов служит ключом к успеху операции. Сначала швы накладываются вдоль линии прикрепления передней митральной створки между ее комиссурами и проводятся на наружную поверхность аорты. Швы лежат вдоль горизонтальной линии, проходящей под нижними точками соответствующих створок клапана. При наложении швов эта линия проходит спереди через мембранозную часть МЖП. Далее спереди и влево, там, где аортальный клапан прикрепляется к мышце желудочка, швы проходят по линии прикрепления правой и левой створок.

Соответствующий размер протеза определяется вычислением идеальной конфигурации реконструированного корня аорты: высота створок (расстояние между серединой свободного края, соответствующей узелку Аранци, и серединой линии прикрепления створки при растянутых комиссурах) измеряется и усредняется. Допустимый внутренний радиус желудочково-аортального соединения составляет 2/3 высоты створки. Величину наружного диаметра протеза получают прибавлением 4 мм к диаметру, вычисленному описанным выше способом, с тем, чтобы компенсировать толщину стенки аорты.

По мере накопления опыта, мы стали полагаться на более эмпирический подход, согласно которому любой диаметр фиброзного кольца, не превышающий у взрослых пациентов 27 мм, считается нормальным и, следовательно, не требует коррекции, в то время как при большем диаметре производится пликация фиброзного кольца к протезу. Толщина остатка аортальной стенки автоматически обеспечивает желаемое уменьшение выходного диаметра корня по отношению к входному.

На сердечный конец протеза наносятся три равноудаленные метки, и в районе одной из них вырезается треугольный участок ткани высотой 5-6 мм, соответствующий углу между линиями прикрепления правой и левой створок.

Ранее наложенные горизонтальные матрацные швы проводятся через выкроенный таким образом конец протеза аорты через соответствующие интервалы, компенсируя любую асимметрию фиброзного кольца. Дилатация последнего, если она имеется, всегда ограничивается порцией корня аорты, не контактирующей с мышцей желудочка. Поэтому должна быть произведена пликация данной части окружности аорты расположением швов на соответствующем расстоянии.

Перед фиксацией протеза к корню аорты через ее стенку в остатке клапана непосредственно над комиссурами проводятся три матрацных шва 5-0. Затем они проводятся через стеку протеза. При натягивании этих швов остаток клапана входит в просвет протеза. В последствии эти швы затягиваются. Свободный конец протеза обрезается примерно в 2 см выше предполагаемой высоты комиссур аортального клапана для облегчения фикса-ции остатков клапана. Конец протеза вновь маркируется в трех равноудаленных точках, соответствующих наивысшим точкам комиссур. Затем протез и комиссуры растягиваются, и комиссуральные швы, проведенные через протез, затягиваются. В случае асимметрии, вызванной пликацией фиброзного кольца, на узелки Аранци накладывается шов Фратера, отмечающий идеальные точки фиксации комиссур. Остатки корня аорты, включая створки клапана затем жестко фиксируются к протезу непрерывными трансмуральными швами полипропиленом 4-0. И наконец, коронарные устья устанавливаются в отверстия, проделанные в протезе, как описано для клапаносодержащего кондуита. Как правило, между протезом корня и проксимальной частью дуги аорты устанавливается второй протез.

Операция ремоделирования клапана, описанная Sarsam и Yacoub, менее радикальная. При этой операции замещаются только синусы Вальсальвы, а диаметр выходного отверстия ЛЖ остается прежнего диаметра, так же как и иногда расширенная подклапанная порция корня аорты. Операцию начинают с косой аортотомии, как при обычном протезировании клапана. Аортальные синусы затем удаляются по методу David с оставлением 3 мм-края вдоль обеих сторон линии прикрепления створок. Также выкраиваются площадки с коронарными устьями. Сердечный конец протеза восходящей аорты, диаметр которого равен диаметру выводного тракта ЛЖ, кроится таким образом, чтобы соответствовать треугольной форме остатков синусов. При этом следует иметь в виду, что некоронарный сегмент несколько шире, чем соседние сегменты. Опять же, правильное выравнивание створок можно проконтролировать с помощью швов, проведенных через узелки Аранци. Верхушки трех языков края протеза фиксируются к самым нижним точкам линий прикрепления створок. Отсроченные швы затем проводятся через верхушки комиссур и натягиваются краниально, с тем чтобы проверить правильность высоты треугольников, вырезанных из протеза. Затем участки стенки аорты, от которых отходят створки, пришиваются к краям этих треугольников непрерывными швами полипропиленом 4-0 . Площадки с коронарными устьями вшиваются в соответствующие отверстия, проделанные в протезе, как описано для клапаносодержащего кондуита.
При использовании любого метода ремоделирования корня аорты протез заполняется физ.раствором для предварительной проверки возможного несмыкания створок. Если имеется недостаточность клапана, предпринимается попытка исправить лежащий в ее основе дефект путем локального плицирования края пролабирующей створки. Негерметичность анастомозов коронарных устьев легко обнаруживается при заполнении протеза под давлением.

В ходе любой из операций ремоделирования ее результат контролируется с помощью чрезпищеводной Эхо-КГ. Если она выявляет более чем умеренную клапанную регургитацию, следует произвести полную коррекцию, установив клапаносодержащий кондуит. При таких сложных и длительных операциях очевидна потребность в использовании абсолютно надежной кровяной кардиоплегии.

Субтотальное и полное протезирование корня аорты

При протезировании проксимальной аорты, включая клапан, в случаях хронического расслоения корень может быть удален субтотально либо полностью. Независимо от выбранного метода, продольный разрез аорты продолжается в некоронарный синус. Края вскрытых аневризм растягиваются на швах-держалках, расположенных справа, слева и снизу. Расслаивающая мембрана полностью удаляется до корня аорты вместе с ее стенкой. Створки клапана обычно также удаляются. Если расслоение повредило коронарные устья, они восстанавливаются in situ либо высекаются из стенки аорты в соответствии с принципами, применяемыми при остром расслоении.

При субтотальном замещении корня аорты по методике Стэнфордского уни-верситета протез аортального клапана устанавливается обычным способом. Синусы Вальсальвы затем удаляются за исключением 5 мм- края и двух маленьких языков, содержащих коронарные устья. Затем подбирается трубчатый протез с диаметром, соответствующим шовному кольцу клапанного протеза. В сердечном конце протеза вырезаются две небольшие выемки, точно соответствующие размерам и положению языков с коронарными устьями. Для соединения протеза с некоронарным сегментом шовной манжеты клапанного протеза используется шов пропиленовой нитью 3-0 с двумя иглами, который затем продолжается влево и идет к краю остатка корня аорты и вокруг языка с устьем ЛКА. Затем накладывается обвивной шов по направлению и вокруг языка с устьем ПКА. В итоге снова прошивается шовное кольцо клапанного протеза, и оба конца шва встречаются. Фиксацией протеза аорты непосредственно к клапанному протезу некоронарная порция остатка аорты полностью исключается. Вместо наложения шва вокруг устья ПКА иногда легче выделить его на площадке и вшить непосредственно в протез.

Стандартным методом полного замещения корня аорты при его эктазии, включая клапан, является постановка клапаносодержащего кондуита. С этой целью может быть использован целый ряд производимых коммерчески протезов, состоящих из трубчатой структуры с включенным в нее механическим или биологическим протезом клапана. В оптимальном варианте шовное кольцо клапанного протеза не должно быть громоздким, чтобы максимально уменьшить расстояние между ним и коронарными устьями. Для этого трубчатая часть протеза должна быть укреплена на наружном периметре шовного кольца клапана . Искусственные синусы не являются функционально необходимыми, более того, складки, моделирующие их, могут только мешать при фиксации аномально расположенных устьев к протезу. Клапаносодержащие кондуиты, отвечающие этим требованиям, в настоящее время являются доступными и изготавливаются из влагонепроницаемого материала. В противном случае можно закрыть поры в протезе фибриновым клеем. Часто применяется метод покрытия наружной поверхности протеза 5%-альбумином и автоклавирования его в течение 3-5 мин. Некоторые хирурги предпочитают изготавливать клапаносодержащий кондуит на операционном столе, используя сосудистый влагонепроницаемый протез. Конструкция кондуитов, содержащих ксеноклапан, должна обеспечивать простоту удаления стентов и створок при повторной операции без необходимости замены всего кондуита.

Существуют три принципиальных варианта постановки клапаносодержащего кондуита, которые время от времени совершенствуются. До последнего времени большинством хирургов применялась оригинальная техника, описанная Bentall и De Bono, а в последствии Edwards и Kerr. При этом методе коронарные устья остаются в стенке аорты. При альтернативной технике, которую предпочитают Kouchoukos, Svensson и группа Griepp, коронарные устья выделяются на площадках и затем анастомозируются к восходящей порции протеза. При этом удается избежать типичных осложнений процедуры Бенталла. Эти осложнения включают формирование перипротезных гематом и, в худшем случае, перфузирование перипротезного пространства, а также образование позднее аневризм в местах анастомозов устьев. Следует, однако, заметить, что подобные осложнения были чрезвычайно редки в нашей собственной обширной практике операции Бенталла и обычно являлись следствием технических погрешностей на первых порах либо инфекции. Однако, мы продолжаем наблюдать различные технические ошибки у больных, оперированных в других клиниках.

Главным преимуществом оригинальной операции Бенталла остается возможность полной инкапсуляции протеза внутри остатков аневризмы, что мы рассматриваем как фактор предупреждения инфицирования протеза в случае медиастинита и сдерживания минимального просачивания. Мы не высекаем коронарные устья при рутинном протезировании корня аорты, если только анатомические особенности не диктуют их прямого присоединения к протезу. Это может иметь место при расположении коронарных устьев близко к фиброзному кольцу аортального клапана или при неэластичной стенке аорты, когда при подшивании к протезу создается натяжение устьев.

Третий вариант постановки клапаносодержащего кондуита включает использование дополнительного малого сосудистого протеза, соединяющего коронарные устья, который затем анастомозируется к кондуиту. Этот метод применялся рутинно при постановке клапаносодержащего кондуита его создателем, Кабролем. Другие применяли этот вариант в основном в случаях близкого расположения коронарных устьев к фиброзному кольцу, когда их невозможно было удовлетворительно мобилизовать.

Кондуит Каброля отличается от других клапаносодержащих кондуитов тем, что искусственный клапан располагается выше от сердечного края трубчатого протеза, и за счет этого улучшается качество анастомоза последнего с нативным фиброзным кольцом. Однако могут быть использованы также и обычные клапаносодержащие кондуиты. Мы обращаемся к этому методу лишь при специфических условиях, не относящихся к расслоению, а именно, когда коронарные устья полностью лишены подвижности (например, при кальцификации корня аорты по типу «яичной скорлупы»). В других случаях мы находим данную процедуру более трудной для исполнения и потенциально более опасной, т.к. наблюдались перекручивание и тромбоз дополнительного сосудистого протеза. В редких случаях короткий сегмент трубчатого гортекса, соединяющий устье ЛКА с кондуитом, может оказаться полезным для создания анастомоза, свободного от натяжения.

Независимо от тактики в отношении коронарных устьев, клапаносодержащий кондуит фиксируется к фиброзному кольцу аортального клапана частыми одиночными матрацными швами на тефлоновых прокладках, которые проводятся из аорты к левому желудочку. Эти швы сначала проходят по линии прикрепления передней митральной створки от одной комиссуры до другой, а затем через мембранозную часть МЖП, которая часто бывает увеличена. Остальные швы следуют линиям прикрепления правой и левой створок. Для предупреждения прорезывания швов существенным является вкол дальше от края, особенно у больных синдромом Марфана. В дальнейшем целесообразно проведение этих швов через шовное кольцо кондуита. Альтернативно, протез может быть пришит к фиброзному кольцу тремя обвивными швами 2-0 с двумя иглами, с началом каждого в глубине синусов.

Затем к протезу анастомозируются коронарные артерии. Если коронарные устья не высекаются из стенки аорты, важно сохранить максимальное расстояние между шовным кольцом кондуита и соответствующим устьем для облегчения наложения анастомоза. При низком расположении устьев следует избегать выворачивания фиброзного кольца, которое могут вызвать матрацные швы на прокладках. В подобной ситуации мы предпочитаем накладывать отдельные швы без прокладок, которые располагаются непосредственно под устьями и лишь слега касаются верхнего края шовного кольца.

Для проделывания в протезе отверстий правильного размера и положения, протез натягивают. Отверстия вырезаются ручным офтальмологическим электроскальпелем. Они не должны располагаться слишком близко к шовному кольцу, с тем, чтобы при воздействии на протез артериального давления не возникло натяжения анастомозов. Важно, чтобы размер отверстий не превышал диаметра соответствующих коронарных устьев для исключения из кровообращения как можно большего количества пораженной стенки аорты. Это предотвращает формирование в дальнейшем периостиальной аневризмы. Максимальное выключение стенки аорты, окружающей устья, имеет особую важность при отхождении коронарных артерий от ложного просвета аорты. Когда устье не расслоено, но периостиальная стенка поражена, анастомоз следует располагать вне устья, там, где можно найти здоровую ткань аорты.

Следует подчеркнуть, что анастомозы коронарных устьев выполняются непрерывными швами 4-0 с глубоким вколом с целью предупреждения разрывов стенки аорты. При фиксации устьев к протезу следует избегать избыточного натяжения швов на устьях и остатков аневризмы, иначе швы могут прорезать стенку аорты. Наложение имеющего критическое значение анастомоза устья ЛКА начинают со стороны протеза с губы уbr /стья, обращенной к сердцу. Далее шов идет по периметру устья. Затем накладывается технически более простой анастомоз устья ПКА, где швы также накладываются скорее через край устья, чем через окружающую стенку аорты . В этой позиции часто обнаруживаются удвоенные коронарные устья. Они должны быть заключены в линию шва.

Если по какой-либо причине коронарные устья нельзя обычным образом пришить к протезу, они высекаются на 3-мм площадках аортальной стенки, что впервые было описано Де Беки. Соответствующая коронарная артерия затем мобилизуется на таком протяжении, которое может потребоваться для наложения анастомоза без натяжения. Для ЛКА это требует иссечения ткани между аортой и легочным стволом, что позволяет мобилизовать сосуд до его бифуркации. ПКА легко выделяется до предсердно-желудочковой борозды. Края коронарных устьев затем анастомозируются в отверстия, проделанные в протезе, прошиванием всей толщи стенки аорты с обязательным включением адвентиции. Особо следует позаботиться о том, чтобы просвет коронарных устьев был свободен. Натяжения и перекрута соответствующей коронарной артерии следует всячески избегать. Для усиления анастомозов могут оказаться полезными помещенные снаружи кольца из тефлонового фетра или перикарда, хотя мы применяем их не всегда. Их включают в линию шва анастомоза. Другие авторы рекомендуют полное перемещение площадок коронарных устьев внутрь протеза и пришивание их изнутри.

Проверка анастомозов на герметичность, впервые описанная нами в 1981 г., рассматривается как существенный этап операции. С этой целью в кондуит, свободный конец которого пережимается, устанавливается кардиоплегическая линия, через которую под давлением подается кристаллоидная или, что лучше, кровяная кардиоплегия. Таким способом негерметичность анастомозов легко обнаруживается и устраняется до наложения дистального анастомоза между протезом и аортой. Это важно, поскольку впоследствии коррекция анастомозов устьев может оказаться чрезвычайно затрудненной. Если кровотечение из анастомоза обнаруживается уже после наложения дистального анастомоза, и его место недоступно, мы считаем, что наилучшим выходом будет пережать протез и провести кардиоплегию. Затем протез вскрывается, и герметичность анастомоза восстанавливается.

Когда используется малый сосудистый протез, соединяющий коронарные устья, левое, а затем правое устья анастомозируются с концами петли из 8-мм трубки. Последняя должна быть достаточно длинной для того, чтобы ее можно было вшить в кондуит дистальнее искусственного клапана. Сначала кондуит закрепляется в корне аорты. После этого сосудистый протез, соединяющий коронарные устья, помещается спереди или сзади от протеза аорты для оценки наиболее подходящего места для его анастомозирования с расположенным в подходящем месте отверстием в кондуите. Если в отношении места расположения анастомоза имеются сомнения, для расправления протеза восходящей аорты в него после пережатия дистального конца подается кардиоплегический раствор. Некоторые авторы предпочитают использовать подобные сосудистые протезы только для устья ЛКА, а более легко мобилизуемое правое устье анастомозировать непосредственно к протезу восходящей аорты.

Cabrol предложил еще одно дополнение к обычной постановке клапаносодержащего кондуита. Оно заключается в создании коммуникации между пространством, возникающим в результате окутывания протеза остатками аневризмы, и правым предсердием, что обеспечивает декомпрессию данного пространства в случае негерметичности анастомоза. Этот шунт может быть создан прямым анастомозированием ушка правого предсердия с окном, вырезанным в стенке аневризмы, либо постановкой соединительного 8-мм трубчатого протеза. Говорят, такие шунты спонтанно тромбируются, однако мы наблюдали в ряде случаев проходимую фистулу. Полагаясь на обеспечивающую герметичность технику наложения анастомозов, мы применяем этот метод лишь в крайних случаях, когда с диффузным кровотечением невозможно справиться иным способом.

Как уже упоминалось в разделе «Хирургическая тактика…», ценными альтернативами клапаносодержащим кондуитам стали клапанные аллографты и легочные аутографты, особенно у детей с синдромом Марфана. Когда планируется такой вариант, расслоенный корень аорты препарируется, как описано выше для случаев постановки клапаносодержащего кондуита, с выкраиванием коронарных устьев на площадках. Однако важным является то, что при наличии истинной аннулоаортальной эктазии, а также в случаях болезней соединительной ткани, диаметр фиброзного кольца должен быть уменьшен до нормального либо, если фиброзное кольцо не расширено, его размер должен быть стабилизирован. Это достигается путем включения кольца, вырезанного из трубчатого протеза подходящего размера, в шов при фиксации кондуита к основанию аорты. Для этой цели также были рекомендованы кольца для аннулопластики типа Puig-Massana и Duran. Либо аллографт помещается в трубчатый протез, свободный конец которого, обращенный к сердцу (5-10 мм в длину), определяет окончательный диаметр фиброзного кольца. Это требует мобилизации коронарных артерий на достаточном протяжении, обеспечивающем подшивание площадок коронарных устьев к протезу без натяжения.

Дистальный анастомоз

Способ соединения протеза восходящей аорты с дистальной ее частью при хроническом расслоении явно зависит от распространенности патологического процесса и типа выполняемой операции. Если расслоение заканчивается проксимально от наложенного зажима (тип II по ДеБеки), протез анастомозируется к субтотально или полностью пересеченной здоровой дистальной аорте непрерывным обвивным швом, который обычно не нужно усиливать тефлоновым фетром. Для определения нужной длины протеза сначала его вытягивают в краниальном направлении, а аортальный зажим перекладывают каудальнее. Затем передний и задний периметры протеза надрезаются на соответствующем уровне, и в конечном счете протез полностью разделяется. Если диаметр протеза превышает диаметр аорты, при выполнении анастомоза оставляют складку спереди. Ее используют для удаления воздуха, а затем убирают, сначала прошивая непрерывным матрацным швом через ее основание, а затем, после обрезания складки, добавляя еще один, обвивной шов. Во всех других случаях дистальный анастомоз протеза с аортой выполняется при циркуляторном аресте либо в месте перехода восходящей аорты в дугу либо на любом уровне в пределах дуги, в зависимости от имеющейся патологии. Часто устанавливаются два отдельных протеза, которые анастомозируются друг с другом.

При выполнении операций ремоделирования клапана, протез, занимающий корень аорты, должен быть коротким для облегчения фиксации нативного клапана внутри него. Поэтому обычно требуется еще один протез для заполнения пространства между протезом корня и уровнем дистального анастомоза. Сначала выполняется дистальный анастомоз, а затем протез анастомозируется с протезом корня аорты. Такой же отдельный искусственный протез обычно устанавливается между аутографтами и аллографтами и дистальной аортой.

Перед завершением операции принимаются специальные меры по защите протеза от возможного инфицирования. Если коронарные устья не высекались (супракомиссуральное протезирование восходящей аорты и классическая операция Бенталла), протез заключают в остатки аневризмы. При этом они не просто оборачиваются вокруг протеза, но выкраиваются таким образом, чтобы после наложения швов имелся прочный контакт ткани с протезом и отсутствовали карманы, в которых могла бы скапливаться кровь. Окутывание протеза, однако, никогда не должно быть использовано для остановки сколько-нибудь существенного кровотечения. Если коронарные устья были фиксированы к протезу на площадках, окутывание его остатками аневризмы может нарушить перфузию миокарда и поэтому противопоказано. Это также относится к сосудистому протезу, соединяющему коронарные устья. Вместо окутывания остатками аневризмы протез укрывается лоскутом перикарда на ножке или преплевральным жиром для защиты его от возможной медиастинальной инфекции.

Дуга аорты

В настоящее время хирургия расслоений дуги аорты основана на ее частичном либо полном замещении искусственным протезом. Паллиативные операции, включая шунтирова-ние и окутывание дуги, устарели. Для описания объема соответствующих вмешательств применяются различные и частично взаимно перекрывающиеся термины (открытый дистальный анастомоз, полузамещение дуги, субтотальное и полное замещение). Для внесения ясности мы предлагаем следующие определения. Открытым дистальным анастомозом, по определению Cooley и Livesay в их первой публикации по этой теме, называется любое соединение протеза проксимальной аорты с дугой аорты, не затрагивающее ее ветвей. Этот термин охватывает анастомоз, выполненный на уровне перехода восходящей аорты в дугу, а также все операции замещения вогнутой поверхности дуги аорты, независимо от их дистального распространения. Такая концепция кажется оправданной, поскольку эти относительно простые операции отличаются лишь углом, под которым соединяются протез и аорта. Они обычно могут быть завершены в течение периода циркуляторного ареста, не превышающего 20 мин. В отличие от них, операции, требующие пересадки одного или двух устьев ветвей дуги к трубчатому протезу, называются субтотальным протезированием. При полном протезировании дуги аорты все супрааортальные сосуды анастомозируются к протезу. Такие операции являются более сложными и продолжительными и, как следствие, требующими дополнительных усилий по предупреждению неврологических осложнений.

Выбор типа операции при расслоении дуги аорты должен соответствовать пред- и интраоперационным данным, включая остроту процесса и локализацию первичного дефекта, а также степень аневризматического расширения дуги аорты, если таковое имеет место. Операции на расслоенной дуге аорты осуществляются через срединную стернотомию. Исключениями для этого правила являются двунаправленные расслоения, берущие начало в месте перехода дуги аорты в нисходящую часть с угрозой или возникновением разрыва в левую плевральную полость, и хронические расслаивающие аневризмы, ограниченные дистальным отделом дуги аорты. В таких случаях предпочтительной будет левосторонняя торакотомия.

Проведение ИК и последовательность этапов протезирования следуют принципам, подобным описанным выше. Однако, должны быть приняты специальные меры предосторожности во избежание ишемического повреждения головного мозга, риск которого сопутствует всем операциям на дуге аорты. Протокол ИК и гипотермии приводится в соответствие типу требующейся операции.

Последовательность действий во время операции определяется имеющейся патологией. При простом протезировании супракомиссуральной аорты с неосложненным открытым дистальным анастомозом устанавливается лишь один протез. Проксимальный анастомоз обычно может быть выполнен за время экстракорпорального охлаждения, в то время как дистальный выполняется при остановленном кровообращении. В тех случаях, когда проксимальная коррекция к моменту остановки кровообращения все еще не завершена, устанавливают два протеза. Обычно так бывает в случае постановки клапаносодержащего кондуита, когда операция на корне аорты завершается во время согревания больного. Независимо от типа проксимальной коррекции, в более сложных случаях мы рекомендуем использовать отдельный протез для дуги, т.к. наложение анастомотических швов значительно облегчается, если проксимальный конец протеза свободен. Применение отдельного протеза дуги аорты позволяет также контролировать каждый анастомоз на предмет негерметичности путем коротких периодов возобновления ретроградной экстракорпоральной перфузии при наложении зажима на проксимальный конец протеза.
Способ постановки протеза должен соответствовать объему протезирования: при анастомозировании протеза с проксимальным отделом дуги аорты, протез часто скашивают, сохраняя место отхождения безымянной артерии. При наложении косого или конец-в-конец анастомоза к дуге аорты протез располагается под прямым углом по отношению к восходящей аорте. Соединение дуги и восходящей порции протеза может привести к перегибу. В таких случаях часто предпочтительнее располагать скошенный дистальный конец протеза дуги таким образом, чтобы протез принимал краниокаудальное положение.

Независимо от типа выполняемого протезирования дуги аорты, согревание больного начинают с перехода от ретроградного к антеградному ИК для уверенности в том, что истинный просвет аорты и ее боковые ветви в дистальном направлении перфузируются. Это делается следующим образом. После протезирования дуги больной остается в положении «голова опущена». Соответствующие отделы аорты освобождаются от воздуха и материальных частиц путем постепенного увеличения объема ретроградной перфузии. В самой высокой точке протеза делается маленький разрез, через который в дугу устанавливается канюля (24 Fr), соединенная с дополнительной артериальной линией. После начала антеградной перфузии через эту канюлю бедренная перфузия прекращается, и в то же самое время протез дуги пережимается проксимально. Только на этом этапе больного возвращают в нормальное положение. Другие авторы предлагают вшивать в протез дуги небольшой отрезок сосудистого протеза для установки там катетера антеградной перфузии, что мы считаем необязательным усложнением.

Хирургическая тактика при остром расслоении

Предмет хирургического лечения острого расслоения дуги аорты широко обсуждается в отношении сроков и обширности протезирования. Большинство авторов в настоящее время согласны с тем, что внутреннее пространство дуги аорты при расслоениях, распространяющихся на эту часть аорты, по крайней мере, должно быть осмотрено в течение короткого периода гипотермического циркуляторного ареста. При отсутствии повреждения дуги выполняется открытый анастомоз протеза восходящей аорты и дуги. Первичный дефект в самой дуге аорты представляет более серьезную проблему. Такое наблюдается у 9-30% хирургических больных с острым расслоением, что составит более показа-тельную цифру в 10%, если исключить первичные дефекты в месте перехода дуги в нисходящую часть аорты. Ретроградное расслоение дуги с началом на этом уровне отмечалось в 3-21% клинических случаев.

Патологоанатомы и хирурги сходятся во мнении, что повреждения дуги являются грозным прогностическим признаком и, следовательно, логичным будет удалять их. Протезирование дуги, имеющее целью устранение таких повреждений, однако, не обеспечивает такого целительного эффекта, какого может кто-либо ожидать. Так, ранняя летальность при операциях, включающих дугу аорты, значительно выше, чем при ограниченном протезировании восходящей аорты. Однако данная тенденция стала явно падать в последние годы. По сравнению с этим, отмечалась сходная общая выживаемость после операций, включающих и не включающих дугу аорты . Этот факт может объясняться тем, что у больных, не подвергшихся вмешательствам на дуге, количество повторных операций значительно больше. Такие повторные операции, очевидно, оказывают неблагоприятное влияние на общую выживаемость. В нашей собственной практике больным, у которых первая операция включала дугу аорты, не требовалось повторное вмешательство. И наоборот, значительной части больных с протезированием лишь восходящей аорты потребовалась реоперация.

В общем, мы согласны с точкой зрения Miller, Crawford и Kirklin и Kouchoukos, что протезирование дуги при операциях по поводу острого расслоения оправдано лишь тогда, когда оно не повышает значительно риск операции. Это означает, что неоправданно обширных и сложных процедур следует избегать. Таким образом, мы не одобряем широкого применения полного протезирования дуги аорты, практикуемого рядом авторов. Имеются, однако, определенные условия, при которых единственно возможным является радикальное протезирование дуги аорты, дающее больному шанс выжить.

Проблема, связанная с обширностью протезирования аорты при наличии острого, угрожающего разрывом поражения дуги наилучшим образом может быть разрешена путем отдельного рассмотрения ее конкретных вариантов.

Имея дело с острым расслоением дуги аорты на практике, мы следуем определенному протоколу:

• 1. Всем больным с расслоением, распространяющимся за пределы восходящей аорты, проводится исследование внутреннего пространства дуги. При отсутствии повреждения в этой области вмешательство завершается пришиванием трубчатого протеза к воссоединенным слоям аорты на уровне перехода восходящей части в дугу с применением короткого периода гипотермического циркуляторного ареста. В настоящее время этот подход является предпочтительным при условии создания безупречного анастомоза протеза восходящей аорты и дуги. Независимо от уровня расположения открытого анастомоза между протезом и аортой имеются три первостепенной важности аспекта. Во-первых, мы не делаем различия между случаями, когда процесс расслоения захватывает устья супрааортальных сосудов, и когда они лишь окружены расслоением, в то время как их истинные просветы составляют одно целое с истинным просветом дуги аорты. Расслоению, распространяющемуся вдоль этих артерий, обычно также не придается значения. Во-вторых, операция выполняется в соответствии с одними и теми же принципами, расслоена ли дуга антеградно либо ретроградно, если в последнем случае расслоение через дугу достигает восходящей аорты. Обычно при расслоении, заканчивающемся в дуге, доступ осуществляется через левостороннюю торакотомию. И наконец, анастомоз между протезом восходящей аорты и дугой должен создаваться таким образом, чтобы обеспечивать перфузию исключительно истинного канала дуги и ее ветвей, с тщательным предупреждением новых повреждений швами. При этом ложный канал дуги, образующий проксимально слепой карман, обычно тромбируется, что соответствует «излечению», по крайней мере, соответствующих дуге участков обширного расслоения. Погрешности при наложении анастомоза делают возможной антеградную перфузию ложного канала дуги, что приводит к формированию аневризмы.

• 2. При ограниченных разрывах расслаивающей мембраны в пределах дуги аорты анастомоз между протезом восходящей аорты и дугой помещается дистальнее места де-фекта, опять же в условиях гипотермического циркуляторного ареста. Такой подход оправдывается тем фактом, что дефекты дуги обычно располагаются на удалении от устьев супрааортальных сосудов в проксимальной части расслаивающей мембраны.

• 3. Тяжелое поражение с разрывом может затрагивать дугу аорты несколькими способами. Истинные каналы одного или нескольких супрааортальных сосудов могут оторваться от истинного просвета дуги, образуя вторичные коммуникации. Такое осложнение обычно развивается, если внутренняя стенка дуги разрывается по всей окружности и затем инвагинируется в дистальный отдел. В других случаях истинный канал отдельных ветвей дуги не только отрывается, но может пролабировать дистально, вызывая закупорку. Другие редкие формы серьезного поражения включают обширные разрывы, распространяющиеся за пределы перехода дуги в нисходящую часть, а также острое расслоение уже имеющейся аневризмы дуги. Все эти ситуации требуют субтотального, а чаще полного протезирования дуги, часто включая подшивание некоторых или всех супрааортальных сосудов к протезу. При остром расслоении мы предпочитаем анастомозировать эти сосуды к отдельным отверстиям в протезе дуги или, при необходимости, перемещать ветви в другие места, что описано ниже.

Хирургическая техника при остром расслоении

При всех операциях по поводу острого расслоения дуги аорты больного быстро подключают к предсердно-бедренному ИК с целью уменьшения напряжения стенки аорты. Необходимым условием является канюляция перфузируемого просвета любой из бедренных артерий. С целью быстрого распознавания гипоперфузии головного мозга тщательно мониторируется давление в правой лучевой артерии.

Пока идет охлаждение, аорту освобождают для наложения зажима либо обычным способом, либо, что иногда удобнее и безопаснее, над перикардиальной складкой. Однако, при угрозе разрыва, когда в ложном просвете аорты на этом уровне обнаруживается сгусток, аорту не пережимают, а охлаждают больного до температуры, позволяющей остановить кровообращение. Может потребоваться осторожный массаж сердца для предупреждения его перерастяжения вследствие недостаточности аорты. Если восходящую аорту можно пережать, в нее устанавливается кардиоплегическая линия. Затем осторожно выделяется дуга аорты до уровня предполагаемого дистального анастомоза. Идентифицируются места отхождения соответствующих ветвей дуги. Держалки на них никогда не накладываются. Безымянная вена обычно остается неотделенной. Выделение дуги, однако, откладывается до циркуляторного ареста, если имеется угроза разрыва. Пока температура больного снижается, проксимальная часть операции может быть быстро начата и продолжена до остановки кровообращения.

После остановки ИК и помещения больного в положение головой вниз зажим с аорты снимается. Разрез в восходящей аорте продолжают до ее перехода в дугу для осмотра внутреннего пространства дуги и выбора наиболее подходящего вида операции. Изредка можно обнаружить, что внутренняя стека разорвана по всей окружности и смещена в дистальном направлении. Тогда ее возвращают и удаляют на уровне предполагаемого пересечения аорты. В конце концов оба слоя расслоенного периметра аорты рассекаются на соответствующем уровне. Пересечение нерасслоенной полоски аорты, обычно обращенной к легочной артерии, не обязательно.

Открытый анастомоз протеза с дугой аорты

При отсутствии дефекта в дуге накладывается обычный открытый анастомоз на уровне перехода восходящей порции в дугу. Если в дуге обнаруживается первичный дефект, не захватывающий ее ветвей, ложный канал вскрывается по передней поверхности аорты до уровня ниже дистального конца дефекта. Затем оба слоя нерасслоенного периметра дуги пересекаются, так чтобы дефект остался проксимальнее. Линия пересечения аорты может проходить прямо от правой стороны безымянной артерии до любой точки на вогнутости дуги либо быть искривленной, захватывая большую часть нижней и боковой окружности дуги. Проксимальная расслаивающая мембрана, включая дефект, удаляется. Также осторожно убирается тромботический материал между слоями стенки дуги и расслоенных супрааортальных сосудов. Дистальная стенка аорты затем выделяется на протяжении примерно 15 мм, что дает возможность применить тефлоновый фетр или, при склеивании слоев, наложить компрессионные зажимы.

Техника воссоединения и одновременно усиления слоев стенки аорты в области дуги подобна таковой, применяемой для корня аорты. При этом также применяются GRF-клей либо полоски тефлонового фетра. Предпосылки эффективного склеивания слоев аортальной стенки детально описаны здесь. После инъецирования клея и активатора в расслоенное пространство, слои стенки соединяются с помощью специальных зажимов. Можно применить набор «бульдожек».

При введении клея и активатора между слоями аортальной стенки дистально устанавливается тонкий отсос для предупреждения утечки материала в нижележащие отделы. Впоследствии в истинный просвет аорты помещается тампон. После полимеризации клея накладывают обвивной шов анастомоза. Прошивание начинают снизу от нерасслоенной полоски аорты и продолжают в обе стороны. Узел должен располагаться спереди от устья безымянной артерии.

После завершения проксимальной коррекции целостность аорты восстанавливается соединением протезов. Затем начинается антеградное ИК (14-53G).

Если в распоряжении хирурга нет клея, слои стенки соединяются с помощью 5-мм полосок тефлонового фетра, которые располагают снаружи и иногда изнутри расслоенного периметра аорты. Они фиксируются к аорте непрерывным матрацным швом до завершения анастомоза протеза с аортой. Целесообразно включать тефлоновые полоски в обвивной шов анастомоза. Однако этого не рекомендуется делать, если внутренняя стенка аорты оказывается хрупкой, т.к. обязательное натяжение швов может привести к возникновению новых дефектов.

Субтотальное и полное протезирование дуги аорты

Как уже говорилось в разделе «Хирургическая тактика…», субтотальное и полное замещение дуги аорты трубчатым протезом при остром расслоении применяется нами лишь при определенных условиях.

Для субтотального протезирования дуга аорты осторожно выделяется приблизительно на 15 мм ниже уровня планируемого анастомоза с протезом восходящей аорты. Выделяются устья соответствующих ветвей дуги. Слои стенки аорты затем пересекаются вдоль мест отхождения супрааортальных сосудов. Нерасслоенная полоска дуги затем пересекается в выбранном месте. Проксимальная расслаивающая мембрана удаляется вместе со всеми имеющимися дефектами. Отдельные ветви дуги, оторванные от ее истинного канала (обычно это безымянная артерия), пересекаются непосредственно за их устьями и анастомозируются к протезу, как описано ниже для случаев полного протезирования дуги. Затем слои стенки дуги соединяются с помощью клея или полосок тефлона, расположенных изнутри и снаружи. Затем накладывается анастомоз «конец-в-конец» между протезом и дугой, опять же с соединением расслоенной стенки клеем или тефлоном, как описано выше для открытых анастомозов.

Субтотальное замещение дуги трубчатым протезом не может быть применено ко всем формам поражения, возникающего при остром расслоении дуги. При разрывах тела дуги, редких случаях разрыва расслаивающей мембраны прямо через поперечную порцию аорты, а также при остром расслоении, накладывающемся на имеющуюся аневризму дуги, по нашему мнению, показано полное протезирование дуги аорты. Для этого дуга осторожно выделяется до уровня ниже подключичной артерии с отведением диафрагмального и блуждающего нервов кпереди. Оба слоя стенки переднего отдела дуги пересекаются вдоль устьев ее ветвей. Последние отсекаются от дуги. Затем нисходящая аорта пересекается ниже места отхождения левой подключичной артерии с оставлением нерасслоенного участка. Проксимальная расслаивающая мембрана в дуге аорты, включая все доступные вторичные дефекты в нисходящей аорте, полностью удаляется. Слои стенки нисходящей аорты соединяются с помощью клея либо двух полосок тефлона, помещенных снаружи и изнутри истинного просвета аорты и фиксированных непрерывным матрацным швом.

В редких случаях, когда разрыв истинного канала дуги распространяется дистально в недоступную область, следует предпринять все возможное для ушивания дефектов в расслаивающей мембране, с тем, чтобы избежать пришивания протеза к тонкой стенке ложного канала, который не будет держать швы. Вместо этого между слоями стенки расслоенной нисходящей аорты сначала вводится клей, после чего края прошиваются непрерывным швом 5-0 тонкой иглой. Lansman в подобных случаях применял кольцевые протезы для создания безопасного соединения протеза с аортой, которые фиксировались в истинном просвете аорты через посредство помещенной снаружи полоски тефлона. Мы считаем это приемлемой альтернативой в случаях, когда создание надежного дистального анастомоза не может быть достигнуто другими средствами.
Независимо от того, субтотально или полностью протезируется дуга аорты, все ветви, чьи истинные каналы оторваны от ее истинного просвета, анастомозируются непосредственно в отдельные отверстия, проделанные в протезе. При этом прошивания тонкой стенки ложного канала дуги, окружающей устья этих сосудов, избегают.

По нашему опыту, отдельные супрааортальные ветви при остром расслоении в большинстве случаев могут быть легко подшиты непосредственно к протезу дуги. Боковые ветви в протезе дуги применяются лишь в случаях дистального пролабирования внутренней стенки расслоенных ветвей, либо когда она отрывается далеко дистально. В таком случае соответствующий сосуд пересекается дистально, а затем подшивается к дополнительному сосудистому протезу с облитерацией ложного просвета по мере наложения шва.
Независимо от типа операции, выбранной для протезирования дуги аорты, перед тем, как продолжить операцию, анастомоз протеза и аорты, а также анастомозы супрааортальных сосудов проверяют на герметичность путем краткого возобновления ретроградной перфузии при пережатии протеза дуги проксимально.

Хирургическая тактика при хроническом расслоении

Выбор типа операции при хроническом расслоении дуги аорты более прост, чем при остром, т.к. объем протезирования обычно определяется размерами аневризмы. В отличие от случаев острого расслоения большинство пациентов оперируются в плановом порядке. Такие операции являются также менее технически сложными, поскольку прорастание коллагеновыми волокнами улучшает качество стенки ложного просвета, что позволяет при необходимости пришивать ее к протезу.

Как и при остром расслоении дуги, оптимальным будет подшивание протеза к истинному каналу аорты дистальнее ее расслоенной части либо дистальнее первичных дефектов, имеющихся в дуге, с соединением слоев ее стенки на этом уровне. В определенных условиях это оказывается невозможным, и тогда создается анастомоз с крепкой стенкой ложного канала. Однако в таких случаях нельзя исключить формирования впоследствии аневризмы. Тем не менее, при протезировании, захватывающем проксимальную часть нисходящей аорты, протез обычно анастомозируют с наружной стенкой аорты, т.к. направление дистального кровотока в истинный канал аорты не имеет особого смысла ввиду наличия множественных дистальных вторичных коммуникаций. При этом соответствующие отделы аорты в таких случаях обычно требуют протезирования вторым этапом. Методы искусственного кровообращения и защиты головного мозга не отличаются от применяемых при остром расслоении дуги аорты.

Алгоритм протезирования дуги аорты при хроническом расслоении:

Хирургическая техника при хроническом расслоении

Операция по поводу хронической расслаивающей аневризмы дуги аорты начинается с выделения аорты спереди от места, где планируется a name=наложение анастомоза между протезом и аортой, с отведением диафрагмального и блуждающего нерва кпереди. После получения представления о величине аневризмы начинается ИК и охлаждение больного. Восходящая аорта пережимается и вскрывается. Если в ложном просвете в этом месте обнаруживается тромб, пережатие откладывается до циркуляторного ареста. В противном случае, после введения кардиоплегического раствора и до достижения желаемого уровня гипотермии проводится операция на корне аорты. После остановки кровообращения разрез в восходящей аорте продолжается на дугу, вдоль устьев ее ветвей в нескольких миллиметрах от них до уровня предполагаемого дистального анастомоза с пересечением обоих слоев стенки. В конечном счете расслоенный периметр дуги оказывается пересеченным на соответствующем уровне.

Открытый дистальный анастомоз

Открытый дистальный анастомоз выполняется при расслаивающих аневризмах, занимающих восходящую аорту или проксимальную часть дуги аорты. С этой целью дуга пересекается прямым или изогнутым разрезом, идущим справа от устья безымянной артерии до любой нужной точки вдоль вогнутости дуги с тем, чтобы удалить всю аневризму. Проксимальная расслаивающая мембрана (включая дефект, если он имеется) резецируется вместе со стенкой аорты.

Если расслоение распространяется дистальнее линии планируемого анастомоза дуги с протезом, слои стенки соединяются, по возможности, до наложения анастомоза. Зачастую этого можно достичь простым обвивным швом, который заодно соединяет протез и аорту. При этом производится пликация ложного канала, окружность которого часто расширена, к истинному каналу. Важно накладывать швы с малым шагом для предупреждения образования складок, из которых может возникнуть кровотечение. Поскольку ткань крепкая, тефлон и клей обычно можно не применять. Однако, если стенка ложно канала оказывается хрупкой, иногда для большей безопасности в шовную линию анастомоза можно включить полоску тефлонового фетра. Применение клея при хроническом расслоении дуги аорты дает менее удовлетворительные результаты, т.к. зачастую имеется существенное несоответствие в диаметре между истинным и ложным просветами.

Независимо от того, накладывается ли анастомоз к дуге аорты дистальнее расслоения или к расслоенной стенке, пришивание начинают от нерасслоенной полоски аорты и затем продолжают в обе стороны с завязыванием узла спереди на уровне устья безымянной артерии.

Герметичность анастомоза проверяется путем кратковременного возобновления ИК при пережатом проксимально протезе. Если дистальная аорта остается расслоенной, мы всегда переключаемся на антеградную перфузию.

Субтотальное и полное протезирование дуги аорты

В случаях аневризм, захватывающих большую часть либо всю дугу аорты, очевидным выбором является ее субтотальное или полное замещение трубчатым протезом. Оба слоя передней поверхности дуги, опять же, рассекаются вдоль устьев супрааортальных сосудов в нескольких миллиметрах от них. Затем разрез проводится до уровня планируемого дистального аортального анастомоза.

Затем расслоенная стенка аорты пересекается либо между отдельными ветвями, либо, что бывает чаще, дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая мембрана, оставшаяся в дуге, затем удаляется до уровня предполагаемого терминального анастомоза протеза с аортой.

Дальнейший ход операции зависит от распространения расслоения и величины аневризмы. Если они ограничены дугой, последняя субтотально замещается трубчатым протезом. С этой целью дистальный анастомоз протеза выполняется к интактной аорте непрерывным обвивным швом, иногда включающим в себя полоску тефлонового фетра, помещенную снаружи. Затем устья ветвей дуги вшиваются в соответствующее отверстие в протезе. Швы накладываются из просвета аорты близко к устьям сосудов. Этот анастомоз выполняется нитью 4-0 с глубоким вколом. Если расслоение лишь окружает устья ветвей дуги, вырезается островок, который затем вшивается в окно, проделанное в протезе, как описано ниже для полного протезирования дуги. При наложении анастомотических швов воссоединяются слои стенки. Если истинный канал ветвей разорван, шов должен идти по краю устьев, тем самым исключая по возможности больше наружной оболочки аорты. Тефлон для анастомозирования ветвей дуги к протезу обычно не применяется. При расслоении, распространяющемся в боковые ветви, подшиваемые к протезу, поступают, как описано для полного протезирования дуги (см. ниже).
Если расслоение и аневризматическое расширение распространяются за пределы дуги, данная часть аорты протезируется полностью. Для этого разрез в дуге продолжают до места, где может быть легко наложен анастомоз протеза и проксимальной части нисходящей аорты. Расслаивающая мембрана, иногда включающая вторичные сообщения в проксимальной нисходящей аорте, удаляется до этого же уровня. Нерасслоенный периметр аорты затем может быть пересечен для облегчения наложения швов. При хроническом расслоении протез обычно пришивается к наружной оболочке нисходящей аорты. В удобных случаях слои стенки, включая место вторичного дефекта, могут быть склеены, с последующим наложением анастомоза к склеенной стенке. Обвивной шов анастомоза начинается в нерасслоенной полоске аорты, идет в обе стороны и заканчивается спереди. Иногда рекомендуется включение в линию шва полоски тефлонового фетра, помещенной снаружи, поскольку при возобновлении кровообращения даже с небольшим кровотечением из анастомоза будет трудно справиться. Анастомоз проверяется на герметичность путем кратковременного ретроградного кровотока при проксимально пережатом протезе.

Затем в выпуклости протеза вырезается окно, соответствующее по размеру и форме участку стенки аорты, от которого отходят ветви дуги. В сомнительных случаях отверстие должно быть меньше предполагаемого, т.к. при необходимости его можно легко увеличить. Между этим отверстием и дистальным анастомозом аорты оставляют мостик шириной около 10 мм, что облегчает подшивание супрааортальных сосудов к протезу.

Ветви дуги, которые обычно не высекают из стенки аорты, анастомозируются к окну в протезе. Швы накладываются из внутреннего просвета аорты. Начиная от дальнего угла окна в протезе, один конец обвивного шва 3-0 с глубоким вколом соединяет заднюю часть окна с аортой, проходя вдоль устьев сосудов. Подобным образом, другой конец шва затем завершает анастомоз спереди с завязыванием узла в ближнем углу окна.

Если расслоение окружает устья ветвей дуги, они высекаются вместе с выпуклостью дуги. Затем слои стенки соединяются с помощью непрерывного обвивного шва, фиксирующего аортальную площадку к протезу. В случае каких-либо сомнений по поводу качества наружной стенки аорты снаружи на заплату может быть помещено кольцо из тефлонового фетра, которое затем включается в линию шва.

При подшивании супрааортальных сосудов следует стараться, чтобы кровоток был направлен исключительно в их истинные просветы. Другая ситуация возникает в случаях, когда истинные каналы одного или нескольких ветвей дуги разрываются в области устьев с распространением расслоения дистально. В таком случае эти сосуды пересекаются, затем слои их стенок соединяются тонкими швами. Более подходящим способом в данной ситуации является облитерация расслоенного пространства с помощью клея. В качестве альтернативы и чтобы сохранить время, мы иногда вырезаем клиновидные участки из расслаивающих мембран супрааортальных артерий, тем самым обеспечивая перфузию обоих каналов.

Иногда в ходе протезирования дуги приходится удалять аневризмы отдельных супрааортальных сосудов (чаще всего это безымянная артерия). Это осуществляется путем выделения соответствующей ветви до уровня ниже его расширения еще на ИК. После остановки кровообращения сосуд косо пересекается, и его дистальная часть анастомозируется «конец-в-конец» к дакроновому протезу соответствующего диаметра. При этом закрывается ложный просвет сосуда, если он расслоен. Затем этот протез подшивается к отдельному отверстию, проделанному в протезе дуги.

После завершения анастомозов из дуги аорты и ее ветвей путем возобновления ретроградной экстракорпоральной перфузии тщательно удаляется воздух. Затем протез вновь пережимается проксимально, что позволяет обнаружить и устранить кровотечения из анастомозов. Затем через катетер, установленный в протез дуги, начинается антеградная перфузия. Только после этого больного возвращают в горизонтальное положение.

Как уже говорилось выше, для субтоталдьного и полного замещения дуги аорты обыч-но применяются два протеза – восходящей аорты и дуги, которые в конечном итоге сшиваются. При этом важно соответствующим образом укоротить и скосить оба протеза во избежание перегиба. Данной цели служит умеренное натяжение протезов. Этот маневр можно облегчить перемещением зажима на протезе каудально и помещением под сердце лапаротомической подушки. Плотное включение протезов в остатки аневризмы рассматривается нами, как существенный шаг при любой операции по поводу хронического расслоения. Таким образом останавливаются мелкие кровотечения из проколов, а протез защищается от возможной медиастинальной инфекции.

Постановка протеза “слоновий хобот”

Впервые мы описали технику «слоновий хобот» в 1983 г., и с тех пор она широко применялась нами и группой Бэйлорского университета. Ее целью является подготовка и существенное облегчение операции на аневризме дистальной аорты после полного протезирования дуги. Вместо создания обычного анастомоза между протезом и нисходящей аортой, в ее просвете оставляют свободный конец протеза. Таким образом, при последующем протезировании удается избежать утомительного и часто опасного выделения ранее наложенного анастомоза между протезом и аортой. Вместо этого свободный конец протеза дуги подшивается либо напрямую к дистальной нисходящей порции аорты, либо надставляется другим трубчатым протезом, который затем может быть анастомозирован на любом желаемом уровне дистальной аорты.

Имеется два способа создания «слоновьего хобота» протеза дуги. В первом варианте «хобот» ретроградно вдвигается в протез дуги, а затем выдвигается дистально перед фиксированием образующейся при этом складки к аорте. В последнее время мы предпочитаем альтернативный метод Кроуфорда, который предложил инвагинировать проксимальную часть протеза дуги в «хобот». Для подготовки протеза на столе с инструментарием сначала к проксимальному концу протеза прикрепляется прочная нить. Проведение этой нити через протез и вытягивание ее с обратной стороны обеспечивает инвагинацию части протеза, требующейся для замещения дуги аорты (а иногда также и восходящей аорты). Этот маневр осуществляется пинцетом. Наружная стенка протеза затем обрезается до желаемой длины «хобота», которая при расслоении не должна превышать 60 мм. Наконец, нить возвращается через просвет протеза обратно для облегчения выворачивания инвагинированной части протеза после наложения дистального анастомоза.

Полное протезирование дуги аорты с использованием данной техники выполняется в соответствии с описанными выше принципами, включая пересечение расслоенной окружности дистальной аорты и удаление расслаивающей мембраны. Важно, чтобы эта мембрана была удалена или, по меньшей мере, вскрыта на расстоянии, равном планируемой длине «хобота». Иначе его конец конец может попасть в узкий истинный просвет аорты и создать препятствие аортальному кровотоку, что отмечалось нами и другими авторами. Протез помещается в нисходящую аорту с помощью длинного кривого зажима. Затем складка, образовавшаяся при его инвагинации, анастомозируется с дистальной аортой непрерывным швом 3-0, с одновременной пликацией аорты. Наконец, часть протеза, предназначенная для замещения дуги аорты, вытягивается назад за нить.

С этого момента операция продолжается, как описано выше для обычного полного протезирования дуги аорты. Однако сначала кратковременным возобновлением ретроградной перфузии из аорты удаляется воздух. Затем перфузию следует переключить на антеградный режим через канюлю, введенную в наивысшую точку протеза дуги, которая присоединяется к дополнительной артериальной линии, имеющейся наготове для этой цели. При этом «хобот» расправляется, и предупреждается закупорка им просвета аорты, которая может возникнуть в результате его сминания при ретроградной перфузии.