Результаты операций повторного протезирования клапанов сердца

Искусственный клапан сердцаКоличество пациентов, нуждающихся в проведении повторных операций на клапанном аппарате сердца в связи с дисфункцией или дегенерацией ранее имплантированных протезов, постоянно увеличивается во всем мире ввиду постоянного роста популяции прооперированных больных.

Вместе с тем, повторные клапанные коррекции являются более сложными из-за необходимости повторного доступа к сердцу в условиях измененной анатомии, развившегося спаечного и рубцового процесса, более выраженной сердечной патологии (появлении новых клапанных пороков, развитии атеросклероза коронарных сосудов, инфекционного эндокардита, увеличении легочной гипертензии и др.), усугубления сопутствующей патологии, увеличения возраста. Нередко повторные вмешательства проводятся в экстренном порядке в условиях ограниченных возможностей по стабилизации жизненных функций организма, показателей гомеостаза, свертывания крови.

Изучение результатов повторных операций интересно с нескольких точек зрения:

1) разработки оптимальной стратегии повторных операции, 

2) разработки рекомендаций для оптимальной стратегии первичной операции с учетом возможного проведения повторного вмешательства  (выбор вида протеза – механический либо биологический, выбор доступа к сердцу -  стандартная стернотомия либо альтернативные доступы и др.

3)изучении вариантов дисфункции протезов с учетом разнообразия моделей,

4) сравнения собственного опыта подобных операций с мировым опытом.     

Цель работы

Настоящее исследование преследовало цель провести первичный и относительно общий анализ  собственных результатов операций репротезирования клапанов сердца у больных с развившейся дисфункцией ранее имплантированных протезов клапанов сердца и сравнить  полученные результаты с мировым опытом. Исследование предполагает установить направления дальнейшего изучения проблемы в связи с ростом в стране популяции пациентов с искусственными и биологическими протезами клапанов сердца, перенесших рекоструктивные и пластические операции на клапанах сердца, с учетом применения оригинальных отечественных искусственных клапанов сердца и методик операций в целях изучения их эффективности в отдаленном периоде.

Материалы и методы

В период с 2001 по 2011 год в отделении кардиохирургии №2 РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь, у 116 пациентов произведены операции репротезирования клапанов по поводу дисфункций протезов клапанов сердца, что составило 2,3% от всех проведенных клапанных коррекций в отделении. Динамика количества проводимых вмешательств по повторному протезированию клапанов  на протяжении последнего десятилетия - возрастающая с тенденцией к стабилизации.

Динамика операций репротезирования клапанов сердца в период 2001 – 2010 гг.                                        


Динамика операций репротезирования клапанов сердца за 2001-2010 гг.

Средний возраст больных составил 52.5±9.5 года (от 24 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин - 57 и 59 соответственно. Все пациенты относились к функциональному классу III или IV по классификации NYHA. 24 пациентам (21%) из-за тяжести состояния операция выполнена по экстренным показаниям сразу после поступления в клинику. 92 пациента (79%) оперированы  после проведения предоперационной подготовки, сроки которой составили в среднем  4±2,3 суток.

Дисфункция митрального протеза установлена у 79 (68%)  пациентов, аортального протеза - у 27 (23%) пациентов, одновременно дисфункция протезов митрального и аортального клапанов – у 6 (5%) пациентов протеза трехстворчатого клапана – у 4 (4%) пациентов. (табл. 1)

Таблица 1.

Клиническая характеристика оперированных пациентов 

Число пациентов 116
Возраст пациентов  от 24 лет до 71 года (52,5±9,5 )
мужчины / женщины  57 / 59
ФК III / IV 25(22%) / 91(78%)
Экстренные / плановые  22(23%) / 73(77%)
Дисфункция митрального протеза 79 (68%)
Дисфункция аортального протеза 27 (23%)
Дисфункция митрального и аортального протезов 6 (5%)
Дисфункция протеза трехстворчатого клапана 4 (4%)
Дисфункция на фоне эндокардита 23 (20%)

Причинами дисфункции явились: паннус – 40 случаев (34,5%), тромбоз – 23 (19,8%), паннус + тромбоз -18 (15,5%), фистула – 24 (20,7%),  кальциноз биопротеза – 7 (6%), протез-пациент несоответствие – 4(3,4%). Дисфункция на фоне эндокардита развилась у 23(20%) пациентов. (табл. 2)

Таблица 2. Причины дисфункций протезов клапанов сердца

Паннус 40 (34,5%)
тромбоз 23 (19,8%)
Фистула 24 (20,7%)
паннус+тромбоз 18 (15,5%)
кальциноз биопротеза 7 (6%)
протез-пациент    несоответствие 4 (4%)

 Сроки от первичной операции до повторного вмешательства составили: в течение первого года – у 31 (26%) пациента (в течение госпитального срока – у 11 (11,6%) больных,  после выписки – у 20 (17,2%),  от 1 до 5 лет – у  29 (25%), от 5 до 10 лет – у 31 (26,7%), от 10 до 20 лет у 19 (16,4%), более 20 лет у 7 (6%).

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность после операций повторного протезирования клапанов сердца составила 6,7% (умерло 8 человек). Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечная недостаточность.

Состояние пациентов, перенесших повторное вмешательство, улучшилось. Устранение дисфункции протезов привело к быстрому восстановлению функциональных показателей у 96% больных уже на госпитальном этапе послеоперационной реабилитации.                            
Динамика функционального класса пациентов после повторного протезирования клапанов сердца

Динамика функционального класса пациентов после операций повторного протезирования клапанов сердца.

Из 24 больных, оперированных по экстренным показаниям,  умерли 3 (12,5%), из 92 пациентов, оперированных после предоперационной подготовки - 5 (5,4%), однако при статистическом анализе разница оказалась недостоверной – р = 0,3593. Такие признаки как пол, возраст, позиция клапана, вид протеза (механический, биологический), сроки от первичной операции, функциональный класс, вид клапанной дисфункции, наличие эндокардита так же достоверно не коррелировали с результатами вмешательства на нашем материале.

В то же время, экстренный характер вмешательства при повторном протезировании клапанов сердца расценивается как фактор риска преобладающим большинством авторов, наряду указываются и другие факторы риска, такие как: протезный эндокардит, тромбоз протеза,  третья и более повторная реоперация, репротезирование механического протеза, возраст пациентов, время от проведения первичной операции, функциональный класс NYHA III-IV. Отмечается, что при при репротезировании механического протеза, вмешательства чаще проводятся в ургентных условиях, в то время как при первичной операции биопротезом дисфункция нарастает постепенно и репротезирование чаще носит плановый характер, сопровождается меньшей летальностью и числом осложнений. Это отражается в рекомендациях более широко использовать биологические протезы, несмотря на высокую вероятность повторной операции, но с учетом более благопритяного прогноза повторной операции и более высокого качества жизни пациента в межоперационный период. По результатам других исследователей результаты повторных вмешательств после применения биопротезов во время первичной операции наоборот оказались хуже. По мнению A. Boerger с соавторами на послеоперационную выживаемость при операциях репротезирования митрального клапана оказывала влияние  методика первичной операции – с сохранением хордального аппарата или без сохранения. При сохраненном хордальном аппарате госпитальная летальность после повторной операции составила 3,6%, при несохраненном – 13,3%.

Для сравнения собственных результатов операций повторного протезирования клапанов сердца с мировым опытом приводим доступные литературные сведения о госпитальной летальности по данным зарубежных авторов и авторов из стран постсоветского пространства за последнее десятилетие. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты операций репротезирования клапанов сердца по современным международным данным

Авторы Год публикации Количество пациентов Госпитальная летальность
Алиев Ш.М. 2007 108 10,7%
Глотова Н.И. 2004  91 25,3%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, А.В. Сальников. 2006 28 10,7%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, В.Н. Терехин 2006 12 16,7%
L. B. Balsam, E. A. Grossi, D. G. Greenhouse, P. Ursomanno, A. DeAnda, G. H. Ribakove, A. T. Culliford, and A. C. Galloway 2010 363 13.8%
Michael A. Borger, MD, PhDa,b*, Terrence M. Yau, MD, MSa,b, Vivek Rao, MD, PhDa,b, Hugh E. Scully, MDa,b, Tirone E. David 2002 513 9%
G. De Cicco, R. Lorusso, A. Colli, F. Nicolini, C. Fragnito, T. Grimaldi, B. Borrello, A. M. Budillon, T. Gherli, and C. Beghi 2005 28 7,1%
Jones JM, O’Kane H, Gladstone DJ 2001 336 8,6%
S. Leontyev, M. A. Borger, P. Modi, S. Lehmann, J. Seeburger, T. Walther, and F. W.Mohr 2011 313 15,3%
N. Luciani, G. Nasso, A. Anselmi, F. Glieca, M. Gaudino, F. Girola, M. Piscitelli, M. Perisano, L. Martinelli, G. Possati 2006 290 9,3%
M. Maganti, V. Rao, S. Armstrong, C. M. Feindel, H. E. Scully, and T. E. David 2009 112 10,7%
G. H.L. Tang, M. Maganti, T. E. David, C. M. Feindel, H. E. Scully, and M. A. Borger 2007 743 9,4%

Выводы

Операции репротезирования клапанов сердца в операционном графике клиник, практикующих клапанную хирургию сердца, занимают значительную часть во всем мире. Клиника кардиохирургии РНПЦ «Кардиология» обладает весомым опытом в проведении операций по репротезированию ранее имплантированных клапанов сердца и, вероятно, крупнейшим среди стран постсоветского пространства.

В настоящее время ни один имплантированный биологический или механический протез клапана сердца не обеспечивает для пациента пожизненной гарантии от дисфункции. По мнению авторов статьи, задачи обеспечения высокого качества жизни пациента в период между операциями и создание условий для более безопасного проведения повторного вмешательства, являются одинаково важными, как и задача обеспечения максимально продолжительного эффекта первичной операции.

Послеоперационная госпитальная летальность при операциях репротезирования клапанов сердца зависит от различных факторов и может серьезно отличаться в отдельных кардиохирургических клиниках, как отражение неоднозначности влияния этих факторов на выживаемость.

Протезы разных конструкций обладают индивидуальным поведением в отдаленном периоде, что характеризуется разной частотой клапанзависимых осложнений. Для биологических протезов характерно развитие кальциноза створок клапана. На низкопрофильных  механических протезах существует большая вероятность развития паннуса, смешанного варианта паннуса и тромбоза, а так же тромбоза, как наиболее известного механизма дисфункции. Все протезы уязвимы для осложнений связанных с инфекционным эндокардитом. Некоторая часть протезов подвергается дисфункции  уже в раннем послеоперационном периоде, что чаще связано с техническими аспектами имплантации или ранним протезным эндокардитом. Основную роль в развитии дисфункции механических протезов отечественной конструкции в отдаленном периоде играл паннус, тромбоз и их сочетание. Задача изучения особенностей развития паннуса на протезах отечественного производства и задача снижения вероятности этого осложнения в будущем являются актуальными.  

Протезирование клапанов сердца в Беларуси - европейское качество за разумную цену

Шкет А.П., Шумовец В.В., Юдина О.А., Островский Ю.П., Андрущук В.В., Островский А.Ю., Глыбовская Т.В., Мозгова Е.А.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,

Минск, Республика Беларусь