Пороки трехстворчатого клапана

Пороки трехстворчатого клапана

Трехстворчатый клапан составлен из трех створок  (передней, задней и септальной). Створки посредством сухожильных хорд соединяются с тремя папиллярными мышцам, которые являются частью стенки правого желудочка.  

Топография трехстворчатого клапана по отношению к другим структурам сердца показана на рисунке.

Топография трехстворчатого клапана
 
Топография трехстворчатого клапана

Этиология пороков трехстворчатого клапана

Нарушение функции трехстворчатого клапана, как правило, вторично, вследствие повышения давления в легочном круге кровообращения. Врожденная  аномалия (болезнь Эбштейна) достаточно редкая патология.  Случаи изолированной патологии трехстворчатого клапана связаны с системными заболеваниями (lupus erytematosus, склеродермией), cor pulmonale, нижним инфарктом миокарда редко встречаются  в хирургической практике.

Наиболее частая причина недостаточности  трехстворчатого клапана – выраженная патология митрального клапана, приводящей к  легочной  гипертензии, недостаточности и дилатации правого желудочка. Окружность фиброзного кольца увеличивается в основном в области передней и задней  створок. Поскольку основание септальной створки  фиксировано между фиброзными треугольниками, расширения кольца в этой части не происходит. Дилатация правого желудочка дополнительно приводит к транслокации папиллярных мышц и натяжению створок.  Эта комбинация препятствует надежной кооптации створок трехстворчатого клапана, приводя к его некомпетентности. 
Направление дилятации кольца трехстворчатого клапана
Направление дилатации кольца трехстворчатого клапана

Такой же эффект лежит в основе недостаточности трехстворчатого клапана при синдроме Эйзенменгера  и первичной легочной  гипертензии. Инфаркт миокарда приводит к  разрушению папиллярной мышцы  или акинезии  стенки правого желудочка, препятствуя нормальному смыканию створок. Синдром Марфана, миксоматозная дегенерация  вызывают удлинение хорд, пролабирование створок. Инфекционный эндокардит, тупая или проникающая травма груди могут разрушить структурные компоненты трехстворчатого клапана. Дилатационная кардиомиопатия в последней  стадии также приводит к недостаточности трехстворчатого клапана. Ревматические поражения трехстворчатого клапана являются причиной как к стеноза, так и к органической недостаточности трехстворчатого клапана.

Стеноз трехстворчатого клапана

Гемодинамика

При стенозе трехстворчатого клапана возрастает давление в правом предсердии, что приводит к его гипертрофии и дилатации с развитием застойных явлений в большом круге кровообращения (увеличивается печень, возникает асцит, отеки).

Диагностика

Больные предъявляют жалобы на одышку, тяжесть и боли в правом подреберье. Могут быть диспептические  расстройства - тяжесть в эпигастральной области, отрыжка.
При осмотре отмечается набухание и пульсация шейных вен. Пульсация их синхронна с сокращением предсердий. Часто наблюдается и пульсация печени. При наличии асцита живот увеличен в объеме, в отлогих места определяется притупление перкуторного звука (асцит). На нижних конечностях - отеки.

При аускультации у основания мечевидного отростка  выслушивается диастолический шум, который усиливается на высоте вдоха. Гораздо реже здесь же выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана. II тон на легочной артерии обычно ослаблен.

Рентгенологически отмечается значительное увеличение правого предсердия и  тени верхней полой вены.

На ЭКГ обнаруживают признаки гипертрофии правого предсердия и удлинение интервала P - Q, а также слабо выраженную гипертрофию правого желудочка. Характерны различные сложные формы нарушения ритма.

При эхокардиографии находят уплотнение створок трикуспидального клапана и уменьшение площади атриовентрикулярного отверстия. Размеры  правого предсердия резко увеличены. Градиент давления между правым предсердием и желудочком > 5 мм рт.ст.

Недостаточность трехстворчатого клапана

Гемодинамика

Во время систолы правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие, вызывая его гипертрофию и дилатацию. Постоянная перегрузка объемом приводит к эксцентрической гипертрофии, затем дилатации правого желудочка. Развиваются застойные явления в большом круге кровообращения (увеличение печени, асцит, отеки на ногах).

Диагностика

Характерных для данного порока жалоб нет. Они обусловлены обычно наличием сопутствующей патологии митрального или аортального клапана. Больные отмечают слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличение объема живота (при наличии асцита).

При осмотре отмечается набухание шейных вен, их систолическая пульсация. При пальпации определяется пульсация всей области сердца и области эпигастрия. В  области правого подреберья выявляется систолическая пульсация печени, ее увеличение. Иногда имеются отеки на ногах, асцит.

При аускультации находят систолический шум у мечевидного отростка грудины, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Карвалло), что объясняется увеличением объема регургитации. I тон обычно ослаблен. Величина II тона на легочной артерией обычно уменьшается, что связано с уменьшением застоя в малом круге кровообращения.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают значительное увеличение правого предсердия и правого желудочка, расширение тени верхней полой вены.
На ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса также может свидетельствовать о поражении трехстворчатого клапана. Характерно наличие мерцательной аритмии.

Эхокардиография

При органическом поражении трехстворчатого клапана находят уплотнение створок. При относительной недостаточности створки не изменены, определяется регургитация крови в правое предсердие, отмечается увеличение размеров правого желудочка и предсердия.

Зондирование сердца демонстрирует повышение давления в правых отделах сердца. Кривая давления в правом предсердии имеет характерную кривую с  V-волной. Давление в легочной артерии, как правило, повышено (> 30 мм рт. ст.), вследствие сопутствующего митрального порока.

Показания к операции

Долгое время хирургической коррекции пороков трехстворчатого клапана не придавалось серьезного значения. Это было обусловлено тем, что в подавляющем большинстве случаев изменения трехстворчатого клапана были вторичны. С набором  опыта ситуация изменилась, так как не устраненный трехстворчатый порок  не позволял достигнуть оптимального качества жизни пациентов после коррекции патологии  левых отделов сердца. При стенозе трехстворчатого клапана эффективная площадь отверстия < 1,5 см2, а при недостаточности  регургитация крови в правое предсердие на 2-4 см выше  клапана  (II- III степени) являются показанием к коррекции.  При регургитации I степени коррекцию трехстворчатого клапана можно не производить.

Техника операции

Коррекция трехстворчатого клапана осуществляется после операции на митральном и аортальном клапанах. Искусственное кровообращение осуществляется в стандартном режиме. АИК подключается по схеме: полые вены – восходящая аорта. Полые вены на канюлях зажимаются турникетами. С учетом необходимости проведения коррекции митрального клапана  или процедуры лабиринта доступ к левому предсердию и митральному клапану  может осуществляться через правое предсердие и межпредсердную перегородку . 

   Доступ к трехстворчатому и митральному клапану

Доступ к трехстворчатому и митральному клапану

Пластика трехстворчатого клапана

Основным  методом коррекции относительной недостаточности трехстворчатого клапана является аннулопластика.  Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в пликации задней створки (бикуспидализация), кисетной пластики (техника DeVega) и использованием твердых или гибких корригирующих  колец. Степень легочной гипертензии, дилатации правого желудочка  и его систолической функции вместе с размером правого предсердия должна учитываться при принятии решения  о виде аннулопластики. Минимальное расширение правого предсердия и регургитация I или  I+ степени обычно не требует коррекции, так как после коррекции митрального клапана легочная гипертензия снижается, что уменьшает и регургитацию на трехстворчатого клапана. Во всех других случаях показана пластика трехстворчатого клапана.

 Наш опыт показал, что определяющим в выборе вида пластики является степень легочной гипертензии. Давление в легочной артерии > 45 мм рт.ст. до операции  не подвергается снижению в послеоперационном периоде после коррекции митрального порока, так как в значительной степени оно обусловлено склерозом легочных сосудов. При выборе способа коррекции трикуспидального порока следует также учитывать наличие у пациента других предикторов резидуальной легочной гипертензии: толщины стенки ПЖ >7мм, диаметра ЛП >55 мм, ФВ ПЖ < 30%. Для пациентов с митральной недостаточностью дополнительным независимым прогностическим фактором является ФВ ЛЖ <40%. Учитывая данные корреляционного и дисперсионного анализа, при прогнозировании динамики легочной гипертензии следует учитывать также возраст пациента (>50 лет) и давность возникновения симптомов нарушения кровообращения по  большому кругу (>24месяцев)

При уровне резидуальной легочной гипертензии ≤45 мм рт.ст. хорошие отдаленные результаты получены при использовании как кольцевой, так и шовной аннулопластики. При более высоком давлении в системе малого круга кровообращения (>45 мм рт.ст.) в отдаленном периоде более стабильные результаты получены после применения кольцевых методик устранения трикуспидальной недостаточности.

Бикуспидализация

Плицирующий матрацный шов 2\0 на прокладках накладывается параллельно кольцу трехстворчатого клапана вдоль основания задней створки  от края передней  до края септальной створки.
Техника выполнения бискупидализации трехстворчатого клапана
Техника выполнения бикуспидализации трехстворчатого клапана

Шовная аннулопластика по DeVega

Полукисетный матрацный шов 2\0 на прокладках с захватом фиброзного кольца проводится вдоль основания передней и задней створки трехстворчатого клапана. Шов затягивается до диаметра 2,5-3,0 см (на толщину 2-х пальцев), что обеспечивает компетентное закрытие створок клапана. С этой же целью могут быть  использованы специальные шаблоны.
 Техника выполнения шовной кисетной пластики трехстворчатого клапана по DeVega     
Техника выполнения шовной кисетной пластики трехстворчатого клапана по DeVega

Шов DeVega используется только при умеренной дилатации кольца трехстворчатого клапана.

Аннулопластика на опорных кольцах

Выраженная дилатация правого артиовентрикулярного отверстия требует имплантации жестких (Carpentier-Edwards), гибких (Duran) корригирующих колец  или ленты (Cosgrove annuloplasty system). Длина основания септальной створки трехстворчатого клапана  (межтреугольное расстояние) определяет размер кольца или ленты.  Для фиксации корригирующих колец используются матрацные швы 3\0 по окружности кольца трехстворчатого клапана,  избегая их размещения  в области атриовентрикулярного узла (вершина треугольника Коха), чтобы предотвратить развитие атриовентрикулярной блокады.


Аннулопластика рехстворчатого клапана на жестком кольце Carpentier-Edwards
Аннулопластика  трехстворчатого клапана на жестком кольце Carpentier-Edwards

В результате достигается компетентное закрытие клапана за счет передней и септальной створки.  Проверка герметичности трехстворчатого клапана обязательно проводится в конце операции. Выявленная остаточная регургитация может быть ликвидирована наложением шва O.Alfiery.

Нами разработан способ кольцевой пластики на мягком кольце из ксенодиафрагмы. Последнее выкраивается непосредственно перед  имплантацией. Размер кольца выбирается на основании шаблона по длине основания септальной створки. Способность к деформации мягкого кольца обеспечивает возможность изменения формы трехстворчатого клапана  в течение сердечного   цикла, что уменьшает нагрузку на  швы. Кроме того, имеется возможность дозированного устранения остаточной регургитации за счет  дополнительного уменьшения диаметра кольца, связывая швы между собой. 
Аннулопластика трехстворчатого клапана на мягком кольце из ксенодиафрагмы
 
Аннулопластика  трехстворчатого клапана на мягком кольце из ксенодиафрагмы

Протезирование трехстворчатого клапана

Органическое поражение трехстворчатого клапана и невозможность проведения пластической коррекции требует замены клапана. Алгоритм выбора  протеза должен учитывать возраст пациента, противопоказания к антикоагулянтной терапии, пол и социальные проблемы. С целью предотвращения тромбозов и тромбоэмболических осложнений наиболее предпочтительно использовать биопротезы. В трехстворчатой позиции с учетом менее напряженных гемодинамических условий дегенерация биологической ткани происходит более медленно и в этой связи их долговечность значительно больше, чем при имплантацию в другие позиции.

Кроме того, использование биопротеза во всех случаях позволяет сохранить подклапанный аппарат трехстворчатого клапана, что особенно важно при сниженной контрактильности ПЖ (ФВ<30%). Техника безопасной фиксации протеза требует внимательного отношения при проведении швов в проекции вершины треугольника Коха. Поэтому предпочтительнее выполнять протезирование клапана на работающем сердце, так как выполнение этого этапа контролируется по ЭКГ. Используются матрацные швы 2\0 на прокладках с захватом ткани фиброзного кольца. При фиксации  механических протезов  выворачивающие швы  проводятся со стороны предсердия, для имплантации биологических протезов можно использовать внутрикольцевые швы. Такая техника не требует иссечения створок трехстворчатого клапана.
Техника протезирования трехстворчатого клапана механическим протезом с сохранением подклапанных структур
Техника протезирования трехстворчатого клапана механическим протезом с сохранением подклапанных структур

Необходимо стремиться к имплантации максимально большего диаметра протеза в трикуспидальную позицию, так как как био-, так и механические протезы  с внутренним диаметром ≥ 27 мм не имеют клинически существенных градиентов.

Замена трехстворчатого клапана аллографтом (криоконсервированным митральным клапаном) более сложна. После проведения калибровки на основе измерения внутритреугольного расстояния папиллярные мышцы аллографта фиксируются к папиллярным мышцам пациента или непосредственно к стенке правого желудочка. Это требует точного соблюдения длины хорд имплантируемого клапана для достижения плотного смыкания створок. Фиброзное кольцо аллографта фиксируется обвивным непрерывным швом 3\0 к кольцу трехстворчатого клапана избегая повреждения проводящих путей. Для предотвращения рецидива дилатации кольца трехстворчатого клапана необходимо дополнительно имплантировать корригирующее кольцо.

Результаты операции

Клинический опыт показал, что у 20-40% пациентов, подвергшихся митральному протезированию одновременно  проводилась аннулопластика трехстворчатого клапана и у 2% - протезирование трехстворчатого клапана. Больные с патологией трехстворчатого клапана имеют больший процент неблагоприятных результатов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Госпитальная летальность достигает 12% против 3% при протезировании только одного митрального клапана.

Полная атриовентрикулярная блокада – осложнение которое развивается у 25% пациентов, в основном, интраоперационно, чаще после протезирования митрального и трехстворчатого клапанов. Позднее развитие нарушений ритма может произойти после протезирования митрального клапана и пластики трехстворчатого клапана на жестком кольце, так как наличие двух протезов  ведет к постоянной травме проводящей системы сердца.  5-летняя выживаемость составляет 70% против 80% при протезировании одного митрального клапана,  несмотря на хорошую функцию клапана. Актуарная выживаемость после протезирования трехстворчатого клапана в течение 10 лет составляет 55%. Однако, все живущие  пациенты имеют  хорошие функциональные результаты (I-II функциональный класс NYHA). У больных после пластики трехстворчатого клапана с использованием корригирующих колец  85% свободны от рецидива тяжелой  (III степени) регургитации в течение 6 лет.  Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются правожелудочковая недостаточность и нарушения ритма.

Использование биологических протезов последних генераций показало достаточную их долговечность при функционировании  в трехстворчатой позиции.   Свобода от структурных нарушений в течение 18 лет составляет  96%, от неструктурной  дисфункции -  77%. Реоперация потребовалась у 20% пациентов, в половине случаев вследствие прямой структурной дисфункции биопротеза, и у других  50%  больных – вследствие формирования паннуса на желудочковой стороне протеза.

Формирование паннуса приводит к ограничению подвижности створок биопротеза.
Формирование паннуса на желудочковой поверхности биопротеза
Формирование паннуса на желудочковой поверхности биопротеза
Возможно,  постоянная антикоагулянтная терапия уменьшает риск развития паннуса.

Данные литературы демонстрируют хорошие  результаты с современными двухстворчатыми  механическими клапанами. Многие авторы отмечают отсутствие различий по количеству клапан-зависимых осложнений при имплантации механических и биологических протезов.

Протезирование и пластика трехстворчатого клапана в Беларуси - европейское качество за разумную цену



Профессор, доктор медицинских наук Ю.П. Островский