Показания к заместительной почечной терапии

• Гиперкалиемия

• Ацидоз

• Отек легких

• Токсичность лекарственных препаратов

• Прогрессирующая уремия, или перикардит, энцефалопатия, судороги, коагулопатия в результате уремии.

При развитии анурии в послеоперационном периоде и отсутствии эффекта от консервативной терапии (см. Лечение острой почечной недостаточности, вероятно, нецелесообразно ожидать развития перечисленных осложнений острой почечной недостаточности. Следует рассмотреть оправданность раннего начала заместительной почечной терапии.

Гемодиализ и гемофильтрация

Существует две основные методики заместительной почечной терапии, которые обычно используются в ОИТР: гемодиализ и гемофильтрация. В обоих случаях кровь из кровеносного русла пациента проходит по экстракорпоральному контуру, который включает диализатор и/или гемофильтр.

• При гемодиализе кровь проходит с одной стороны полупроницаемой мембраны, а с другой стороны в противоположном направлении течет кристаллоидный раствор.

• При гемофильтрации кровь под давлением протекает с одной стороны высокопроницаемой мембраны, с другой стороны которой находится неподвижный кристаллоидный раствор.

• При гемодиализе удаление растворенных в крови веществ зависит от диффузии. Молекулы двигаются из раствора с большей концентрацией (т.е. из крови) в раствор с меньшей концентрацией (т.е. в диализирующий раствор). При этом маленькие молекулы двигаются быстрее, поэтому количество удаляемого вещества зависит от его концентрации в крови и диализирующем растворе и от размера молекулы.

• При гемофильтрации удаление растворенных веществ с молекулярной массой до 20 000 дальтон зависит от конвекции, как при клубочковой фильтрации. При этом все молекулы удаляются с одинаковой скоростью, происходит удаление всех ионов.

• При гемодиализе большие молекулы не всегда эффективно удаляются.

• При гемофильтрации большие молекулы удаляются эффективнее, поэтому может понадобиться увеличение доз таких препаратов, как гепарин, инсулин и ванкомицин. Кроме того, происходит снижение концентрации медиаторов воспаления и пирогенов, что приводит к уменьшению пирексии и системного воспаления.

• При гемодиализе происходит удаление контролируемого количества натрия и воды в результате создания трансмембранного градиента давления.

• При гемофильтрации происходит удаление больших количеств воды и солей. Эти потери должны замещаться введением в дистальную часть колонки для гемофильтрации соответствующих количеств кристаллоидного раствора физиологического состава.

Гемофильтрация стала распространенной формой почечной заместительной терапии при острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде, несмотря на то, что она в несколько раз дороже диализа. Это связано с непрерывностью процесса терапии, что наиболее адекватно соответствует тяжести состояния пациента с полиорганной недостаточностью. При длительном, непрерывном проведении заместительной терапии отмечается меньше катастрофических сдвигов водного баланса и электролитного состава, чем при традиционном гемодиализе. Существует несколько вариантов непрерывной почечной заместительной терапии:

Постоянная артериовенозная гемофильтрация (CAVH)

Это одна из первых и простых форм фильтрации. Для ее проведения устанавливаются катетеры в бедренную артерию и вену, и кровь проходит через колонку для гемофильтрации под действием только артериального давления. Поэтому этот метод фильтрации неприемлем для пациентов с малым сердечным выбросом. Длительная катетеризация бедренной артерии увеличивает риск ишемии конечности.

Постоянный артериовенозный гемодиализ с фильтрацией

Клиренс для CAVH составляет 10 мл/мин, поэтому в контур аппарата добавляется диализирующая колонка с соответствующим оборудованием, что позволяет увеличить клиренс.

Постоянная веновенозная гемофильтрация (CVVH)

В контур аппарата включается дополнительный насос, создающий движение крови, поэтому достаточно только катетеризации венозного сосуда. Аппарат контролирует поток крови и скорость фильтрации. Может быть достигнут клиренс до 100 мл/мин. Это наиболее часто используемая система в отделениях интенсивной терапии.

Постоянный веновенозный гемодиализ с фильтрацией (гемодиафильтрация) (CVVHDF)

В некоторых аппаратах в контур CVVH включается модуль гемодиализа. Это наиболее гибкий метод заместительной почечной терапии, хотя, как правило, метаболическая стабильность может быть достигнута только с помощью CVVH или CVVHD (вено-венозного гемодиализа).

Ведение пациента «на гемофильтрации»

В центральную вену устанавливается двухпросветный катетер большого диаметра (8 Fr). Поток крови устанавливается на уровне 120-150 мл/мин, а скорость гемофильтрации - например, на 25-40 мл/мин (1 500-2 400 мл/час). Насос замещающей жидкости настраивается так, чтобы обеспечивался необходимый баланс жидкости, т.е. желаемая скорость забора жидкости, или ульрафильтрации.

Проводится системная гепаринизация (в контур аппарата), скорость инфузии гепарина варьирует от 300 до 2 000 Ед/час. У пациентов с высоким риском развития кровотечений системная гепаринизация нежелательна. В этом случае возможна региональная антикоагуляция с помощью цитрата. Частично цитрат удаляется при гемофильтрации или диализе, а также метаболизируется печенью. При применении этого метода возникает необходимость тщательного контроля уровня цитрата, а также кальция (и его коррекции путем постоянной инфузии в центральную вену). Применение цитратной антикоагуляции ограничено при печеночной и полиорганной недостаточности.

В состав замещающей жидкости часто входит лактат-ион, могут также использоваться безлактатные растворы. Необходимо проводить замещение магния, кальция, фосфатов и бикарбонатов. При проведении постоянной гемодиафильтрации гипотензия развивается редко.