Диуретики повышают выведение натрия и воды через почки. Их эффект связан со снижением реабсорбции Na+ и CI- из клубочкового фильтрата. Увеличение потери воды вторично. Действие диуретиков обусловлено:
1) прямым влиянием на клетки нефрона (петлевые, тиазидные и К-сберегающие диуретики);
2) изменением состава фильтрата (осмотические диуретики).
Петлевые диуретики. Фуросемид, торасемид (сульфонамиды)
Действие
Петлевые диуретики блокируют реабсорбцию электролитов из петли Генле, повышая тем самым выведение воды, а вместе с ней Na+, Cl-, K+, Ca+2 и Mg+2. В результате нефрон может потерять до 25% клубочкового фильтрата, что и обусловливает интенсивный диурез. Торасемид в 2-4 раза сильнее фуросемида, имеет более длительное действие и реже вызывает гипокалиемию. Оба препарата вызывают преходящую вазодилятацию и снижение СВ.
Фармакодинамика
При в/в введении фуросемида начало действия наступает через 15 минут, при приеме внутрь – через 30-60 минут.
Показания
Перегрузка объемом, отек легких, гиперкалиемия.
Клиническое применение
Пероральный прием, в/в болюсное введение (10-120 мг для фуросемида) или в/в инфузия (5-25 мг/час для фуросемида).
- Петлевые диуретики вызывают снижение концентрации K+, метаболический алкалоз (в результате потери H+ и ионов K+), редко обладают ототоксичностью.
- У пациентов, сенсибилизированных к сульфонамидам, встречаются аллергические реакции.
- Петлевые диуретики используются для перевода олигурической почечной недостаточности в полиурическую. Тем не менее, временное увеличение диуреза не влияет на прогрессирование острого канальцевого некроза. При гиповолемии петлевые диуретики могут усугубить острый канальцевый некроз, спровоцировав диурез и ухудшив тем самым гиповолемию, снизив сердечный выброс и вызвав ишемию почек.
Тиазидные диуретики. Гидрохлоротиазид, индапамид
Действие
Гидрохлоротиазид обладает умеренным, а индапамид - слабым диуретическим эффектом. Подавляют реабсорбцию Na+ и Cl- в дистальных канальцах. Потери калия значительны.
Фармакодинамика
Начало действия – 1-2 часа, длительность – 12-24 часа. Выводятся клубочковой фильтрацией и канальцевой секрецией.
Показания
Сердечная недостаточность и артериальная гипертензия.
Клиническое применение
Гидрохлоротиазид – 25-100 мг один раз в день. Индапамид – 2,5 – 5,0 мг один раз в день.
- Выведение тиазидов конкурирует с выведением мочевой кислоты, поэтому они повышают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке.
- Гиперчувствительность к препаратам может проявляться в виде панкреатита, отека легких.
Калий-сберегающие диуретики. Спиронолактон (антагонист альдостерона), амилорид
Действие
Спиронолактон блокирует эффекты альдостерона по реабсорбции натрия и выведению калия в дистальных канальцах. Кроме того, он снижает выведение ионов водорода. Амилорид обладает прямым влиянием на натриевые каналы, предотвращая реабсорбцию натрия в дистальных канальцах.
Фармакодинамика
Время полувыведения спиронолактона - 10 минут, а период полувыведения его активного метаболита – 16 часов. Период полувыведения амилорида – 24 часа.
Показания
Профилактика гипокалиемии. Асцит, плевральный и перикардиальный выпот при застойной сердечной недостаточности. Нефротический синдром.
Клиническое применение
Спиронолактон – 25 – 50 мг один раз в день. Амилорид – 2,5 – 5 мг один раз в день (иногда в сочетании с фуросемидом, как "Фрумил" 5/40 или 2,5/20).
Осмодиуретики. Маннитол, сормантол
Действие
Маннитол и сормантол – это фармакологически инертные соединения, которые фильтруются в клубочках, но не реабсорбируются в нефроне. В проксимальном канальце присутствие нереабсорбируемого растворимого вещества ограничивает реабсорбцию воды, а также натрия. Однако увеличение выведения воды выражено в большей степени, чем увеличение выведения натрия.
В отличие от петлевых диуретиков, маннитол сохраняет свою эффективность даже при низкой скорости клубочковой фильтрации. При острой почечной недостаточности, развившейся вследствие гиповолемии, когда скорость клубочковой фильтрации снижена, реабсорбция воды и натрия в проксимальных канальцах практически полная, а дистальный отдел нефрона подвержен риску необратимого повреждения. Маннитол, увеличивая объем фильтрата, проходящего по дистальным канальцам, предотвращает их некроз. Маннитол также поглощает свободные радикалы. Поскольку при введении маннитола натрий выводится в меньшей степени, чем вода, то этот препарат неэффективен для лечения состояний с задержкой натрия в организме.
Фармакодинамика
Быстрое начало действия, короткий период полувыведения.
Показания
Профилактика почечной недостаточности вследствие гипоперфузии или гемоглобинурии, лечение отека мозга.
Клиническое применение
Начальная доза – 12,5 г, максимальная доза – 0,5 г/кг в/в. В некоторых центрах маннитол (15-30 г) обычно добавляется в первичное заполнение АИК, чтобы поддержать диурез во время ИК.
- Маннитол в начале приводит к возрастанию внутрисосудистого объема. Это может обострить застойную сердечную недостаточность.
- При очень быстром введении может вызвать гипотензию.