Патологическое кровотечение – это отделение крови по дренажам, которое выходит за рамки «нормальной» кровопотери после кардиотомии. Это частое осложнение операций на сердце. Редко оно является острым и жизнеугрожающим, поскольку кровопотеря может возмещаться с адекватной скоростью. Тем не менее, оно должно лечиться агрессивно, поскольку само кровотечение усугубляет коагулопатию и увеличивает общую заболеваемость.

«Нормальная» кровопотеря

Кровопотеря по дренажам средостения в норме максимальна в течение первых часов после операции и снижается практически до нуля в течение последующих 6-12 часов. Приемлемый объём кровопотери в различных больницах варьирует, что зависит от большого числа периоперационных факторов. Тем не менее, приемлемая скорость кровопотери примерно одинакова: до 2 мл/кг*час в течение первых 2-3 часов, до 1 мл/кг*час в течение последующих 3 часов и менее 0,5 мл/кг*час к 12 часу после операции. При этом скорость кровопотери должна уменьшаться.

Тампонада сердца

Тампонада сердца – это жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи. Оно является показанием к экстренной рестернотомии (см. Рестернотомия по поводу кровотечения). Тампонада не всегда легко диагностируется.

Тампонаду следует подозревать при:

• Гипотензии, при которой давление зависит от акта дыхания

• Уменьшении диуреза и нарастании ацидоза, несмотря на введение диуретиков

• Выравнивании давлений наполнения правого и левого желудочков

• Внезапном прекращении поступления крови по дренажам

• Выраженном расширении средостения на рентгенограмме грудной клетки

• Снижении вольтажа на ЭКГ

• Тахикардии и аритмиях, в том числе при ФЖ и ЭМД

Эхоскопия средостения может указать на наличие сгустка в перикарде, сдавление ПЖ и ЛЖ в диастолу.

NB! Гипотензия, повышение давлений наполнения и тахиаритмии на фоне кровотечения могут также быть связаны с сердечной недостаточностью, напряжённым пневмотораксом и массивной ТЭЛА. Эти клинические признаки не являются показанием к рестернотомии, которая может быть фатальной при этих состояниях.

Этиология

Дооперационные факторы

Приём некоторых препаратов: аспирина, клопидогреля, варфарина, тромболитиков, абциксимаба, коагулопатия, возраст, стернотомии в анамнезе, инфекционный эндокардит. Дооперационный выпот в плевральной полости может имитировать кровотечение, если эта полость не дренирована.

Операционные факторы

Хирургические манипуляции, ИК вызывает нарушение функций тромбоцитов, тромбоцитопению и активирует фибринолиз; остаточный гепарин.

Послеоперационные факторы

Гемодилюция, массивная трансфузионная терапия эрмассой, гипотермия, гипертензия, несовершенные ("старые") дренажи и излишне подвижный пациент.

Лечение

Предотвратите периоперационную кровопотерю: определите и корригируйте имеющуюся у пациента коагулопатию. Некоторые анестезиологи профилактически вводят апротинин и транексамовую кислоту (см. Препараты крови и прокоагулянты). Вероятнее всего, самым важным фактором является тщательная хирургическая техника.

Обследование

• Взгляните на пациента и быстро ответьте на вопросы: пациент гемодинамически нестабилен? кровь поступает по дренажам очень быстро? кровь на вид артериальная? отмечается ли кровоточивость мест забора шунтов и мест установки катетеров?

• Массивное кровотечение часто требует эмпирического лечения, ещё до получения результатов исследования системы свёртывания: возмещайте массивную кровопотерю препаратами крови.

• Узнайте результат АВСК после нейтрализации гепарина.

• Если рана при ушивании выглядела влажной, наберите кровь для определения фибринолиза, АЧТВ, ПТВ, ТВ и уровня фибриногена сразу при поступлении в ОИТР, а также выполняйте этот анализ после каждой партии препаратов крови при лечении кровотечения.

• Если, несмотря на проведенную коррекцию АЧТВ, ПТВ и числа тромбоцитов, кровотечение продолжается, проверьте уровень свободного гепарина и D-димеров.

• Рентгенограмма грудной клетки может указать на гемоторакс или выраженное расширение средостения. Выполните также эхоскопическое исследование плевральных полостей, перикарда.

• При подозрении на серозно-геморрагический характер отделяемого по дренажу (что может наблюдаться при наличии у пациента плеврального выпота до операции, промывании грудной клетки в конце операции) определите уровень Hb в дренажной жидкости.

• Тромбоэластограмма используется редко, однако она полезна в качестве экспресс-диагностики нарушений свёртывания.

Лечение массивного кровотечения

Если скорость кровотечение достигает 500 мл за 30 минут или пациент гемодинамически нестабилен, приготовьтесь к экстренной рестернотомии (см. Рестернотомия по поводу кровотечения).

Определите параметры свёртывающей системы крови, гемоглобин. При необходимости закажите 2-3 дозы эрмассы, СЗП и концентрат тромбоцитов. Рассмотрите необходимость использования аппарата «Cell-Saver».

Для поддержания среднего АД при анемии проведите трансфузию эрмассы, ГЭК или гелофузина, если эрмасса недоступна или не показана. При гипотензии опустите головной конец кровати вниз.

Введите 25 мг протамина: если он хорошо переносился в операционной, то будет хорошо переноситься и в ОИТР. Помните: введение протамина оправдано при выявлении свободного гепарина в тесте на АВСК с гепариназой.

Избегайте введения большого объёма холодных растворов: применяйте грелки для растворов. Избегайте также введения большого объёма коллоидных объёмзамещающих растворов; их применение оправдано при гиповолемии и недоступности препаратов крови.

Согрейте пациента до 37°C: гипотермия подавляет механизмы свёртывания крови и функцию тромбоцитов.

Контролируйте гипертензию с помощью адекватной седации и вазодилятации, купируйте дрожь с помощью седации и миорелаксации (см. Типичные гемодинамические синдромы).

Увеличьте РЕЕР: это может уменьшить кровопотерю за счёт «тампонирования» венозных источников кровотечения в грудной клетке, но также снижает наполнение сердца, вызывая гипотензию.

По показаниям вводите тромбоциты, СЗП, эрмассу, протамин или криопреципитат (см. Препараты крови и прокоагулянты). Рассмотрите необходимость введения апротинина (0,5 миллиона единиц в час в течение 6 часов) или транексамовой кислоты. Следует помнить, что некоторые анестезиологи избегают введения обоих препаратов, поскольку сообщалось о риске острого тромбоза шунтов.

Отсрочьте приём аспирина и других антикоагулянтов. При кровотечении регулярно проверяйте состояние дренажей, чтобы гарантировать их проходимость, регулярно их «сдаивайте». При окклюзии дренажа отсоедините его и быстро удалите сгусток пинцетом. Может понадобиться аспирация сгустков из дренажа с помощью стерильного аспирационного катетера небольшого диаметра, подсоединённого к вакууму.